PERFORMANCE HOSPITALIERE AU MAROC : UNE APPROCHE PAR LES DETERMINANTS DE L’AUTONOMIE HOSPITALIERE

Prepared by the researche : Fatima zahra RAHIB *, Ali ABABOU *, Nada NADIF * Sanaa LAKEL*, – Houcine AKHNIFE**, Zineb RHAJBAL*** Badre Eddine CHEGRI ***

• *Doctorante au LARCEPEM- CIRPEC –Université Mohammed V de Rabat
• ** Professeur, Docteur en économie de la santé, Expert à l’OMS
• *** Professeur à la FSJES Souissi Rabat et membre du LARCEPEM-CIRPEC –UM5 de Rabat
• *** Professeure à la FSJES Souissi Rabat et membre du LARMODAD –UM5 de Rabat

DAC Democratic Arabic Center GmbH

International Journal of Scientific Confrences : Twenty-fifth Issue – September 2025

A Periodical International Journal published by the “Democratic Arab Center” Germany – Berlin

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Abstract 

The study of the relationship between hospital autonomy and hospital performance in Morocco requires a mixed-methods approach, combining surveys, interviews, and documentary analyses. It should rely on international theoretical frameworks (WHO, PATH) while adapting them to Moroccan specificities, particularly resource constraints and regional inequalities. Ongoing reforms, notably Universal Health Coverage (UHC) and Territorial Health Groups (THGs), are reshaping hospital governance and must be considered as key factors. Comparative insights from benchmark countries can enrich the analysis, provided that models are not transposed mechanically. The chosen approach must remain multi-level (macro, meso, micro) and participatory to ensure relevance and accountability. Nevertheless, the study faces several limitations: the instability of ongoing reforms, difficulties in accessing reliable data, regional disparities, organizational inertia linked to centralization, and structural constraints of the health system. Moreover, the effects of autonomy on performance can only be fully observed in the long term, while the empirical study is limited to a shorter timeframe. Consequently, this research should be regarded as exploratory and evolving, progressively shedding light on the mechanisms linking autonomy and performance, while supporting the ongoing reform of Morocco’s public hospital system.

Résumé

L’étude du lien entre autonomie hospitalière et performance hospitalière au Maroc nécessite une approche méthodologique mixte, combinant enquêtes, entretiens et analyses documentaires. Elle doit s’appuyer sur des cadres théoriques internationaux (OMS, PATH), tout en les adaptant aux spécificités marocaines marquées par des contraintes de ressources et des inégalités régionales. Les réformes en cours, notamment la CSU et les GST, redéfinissent la gouvernance hospitalière et constituent un facteur clé à intégrer. Une comparaison avec des pays benchmarks peut enrichir la réflexion, à condition d’éviter la simple transposition de modèles. L’approche retenue doit rester multi-niveaux (macro, méso, micro) et participative pour garantir pertinence et redevabilité. Cependant, l’étude présente plusieurs limites : instabilité des réformes en cours, difficultés d’accès à des données fiables, disparités régionales, inerties organisationnelles liées à la centralisation et contraintes structurelles du système de santé. Par ailleurs, les effets de l’autonomie sur la performance ne peuvent être pleinement observés qu’à long terme, alors que l’étude empirique reste limitée dans le temps. Ainsi, la recherche doit être considérée comme exploratoire et évolutive, contribuant progressivement à éclairer les mécanismes AH–PH et à accompagner la réforme du système hospitalier public marocain.

Introduction

L’autonomie hospitalière constitue un enjeu majeur dans la gouvernance des établissements de santé, particulièrement à l’aube des réformes de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et de la Gouvernance des Structures de Santé (GST). Ces réformes visent à améliorer l’accès aux soins, à renforcer l’efficacité des services de santé, et à garantir une utilisation optimale des ressources disponibles. Pourtant, les établissements hospitaliers au Maroc font face à de nombreux défis, tant en termes de gestion que de capacité à répondre aux exigences croissantes de performance et de qualité des soins. Dans ce contexte, la question de l’autonomie hospitalière devient primordiale, car elle détermine non seulement la marge de manœuvre des hôpitaux pour organiser leurs services et gérer leurs ressources, mais aussi leur capacité à s’adapter aux nouvelles orientations des politiques publiques en matière de santé. L’autonomie hospitalière, souvent perçue comme un facteur clé d’amélioration de la performance, repose sur plusieurs déterminants qui méritent une analyse approfondie. Cette étude se propose d’étudier les facteurs influençant l’autonomie hospitalière, en tenant compte des réformes en cours dans le cadre de la CSU et de la GST. En identifiant les déterminants majeurs de cette autonomie – qu’ils soient institutionnels, financiers, humains ou organisationnels –, nous cherchons à comprendre dans quelle mesure ils peuvent contribuer à une meilleure gestion des établissements de santé, tout en soutenant les objectifs des réformes en matière de couverture sanitaire et de gouvernance. Ainsi, cette recherche se situe à l’intersection des enjeux de gouvernance hospitalière, de politiques publiques de santé et de gestion des ressources, et offre une perspective sur les leviers à activer pour renforcer l’autonomie des hôpitaux face aux défis des réformes de la CSU et de la GST.

1. Contextualisation de l’étude au Maroc

Cette recherche s’inscrit dans la continuité d’un ensemble de travaux académiques et pratiques consacrés au management hospitalier et à la performance des hôpitaux au Maroc. Depuis plusieurs années, des chercheurs se sont intéressés à la manière dont la gouvernance hospitalière, la gestion des ressources financières et humaines, ainsi que les stratégies organisationnelles influencent la qualité et l’efficience des soins. Ces travaux ont donné lieu à de nombreuses thèses de doctorat et mémoires, abordant le sujet sous différentes perspectives : économique, managériale, juridique ou encore organisationnelle. Cette pluralité d’approches illustre la complexité du phénomène et la nécessité d’une lecture croisée des déterminants de l’autonomie et de la performance hospitalière. Les auteurs de cette étude mettent en avant une démarche intégrative, visant à relier la littérature nationale et internationale aux réalités marocaines. Leur objectif est de croiser les analyses sur les facteurs influençant la performance des hôpitaux – tels que l’efficacité des processus, la qualité des soins, l’accessibilité et l’équité – avec les différentes dimensions de l’autonomie hospitalière, notamment financière, décisionnelle, managériale et en ressources humaines. Ce regard croisé permet d’identifier les mécanismes par lesquels l’autonomie peut influencer la performance et, inversement, les limites imposées par le cadre institutionnel et réglementaire. Cette démarche mobilise des expertises pluridisciplinaires : économistes, juristes et gestionnaires travaillent de concert pour comprendre et modéliser la réalité complexe des hôpitaux marocains. Leur collaboration permet de combiner les outils de l’analyse économique et financière, les cadres juridiques régissant la gouvernance hospitalière, ainsi que les pratiques de management et de pilotage stratégique. Cette approche favorise la construction d’une modélisation théorique robuste, capable d’éclairer les interactions entre autonomie et performance hospitalière.

Enfin, l’étude prend place dans un contexte particulièrement dynamique et stratégique pour le système de santé marocain. La généralisation de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et la création des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST) modifient profondément les mécanismes de gouvernance et l’organisation des établissements hospitaliers. Dans ce cadre, il est essentiel de développer une approche empirique qui tienne compte à la fois des enseignements tirés de la littérature et des expériences internationales, et qui permette d’évaluer, sur le terrain, les effets réels de l’autonomie sur la performance. L’objectif final est de produire des résultats quantitatifs et qualitatifs robustes, susceptibles d’orienter les politiques publiques et d’accompagner l’évolution du système hospitalier marocain vers une meilleure efficacité, équité et qualité de soins. Dans ce contexte, l’autonomie hospitalière reste confrontée à des défis structurels, organisationnels, et institutionnels qui compromettent son efficacité. Cette étude soulève des enjeux critiques sur la gouvernance hospitalière et la performance des établissements dans un environnement marqué par des contraintes budgétaires et des inégalités d’accès aux soins. Cette recherche vise à examiner les déterminants de l’autonomie hospitalière et leur impact sur la performance des établissements de santé à la veille de la mise en œuvre de la CSU et du GST, en identifiant les leviers d’amélioration pour une meilleure efficience du système de santé.

1. Problématique de l’étude

Dans un contexte où la CSU exige une couverture universelle des soins de santé et où le GST met l’accent sur la gestion décentralisée et territorialisée, l’autonomie hospitalière devient un levier stratégique incontournable. Toutefois, plusieurs questions subsistent : Quels sont les déterminants clés de l’autonomie hospitalière dans le système de santé marocain ? Comment ces déterminants influencent-ils la performance hospitalière et la qualité des services rendus aux patients ? Dans quelle mesure l’autonomie accrue des hôpitaux peut-elle renforcer la capacité du système de santé à répondre aux exigences de la CSU et du GST ? Cette problématique permet de soulever des dimensions critiques liées à la gouvernance, aux incitations financières et non financières, à la gestion des ressources humaines, ainsi qu’à la capacité des hôpitaux à s’adapter à des environnements changeants tout en respectant les nouvelles orientations de santé publique. Trois sous-questions liées à la problématique de l’autonomie hospitalière, abordées sous l’angle de l’économie, de la gestion, et du management des organisations :

• Hypothèses de l’étude

L’étude de l’autonomie hospitalière dans le contexte des réformes de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST) au Maroc repose sur l’analyse de trois dimensions complémentaires : économique, organisationnelle et managériale. Sur le plan économique, l’autonomie financière des hôpitaux est largement conditionnée par les mécanismes de financement et les contraintes budgétaires imposées par l’État. Dans un système encore marqué par une forte centralisation budgétaire, il est pertinent de s’interroger sur l’impact qu’une plus grande marge de manœuvre financière pourrait avoir sur l’efficience et la durabilité des ressources hospitalières. Ainsi, la première hypothèse avancée dans cette étude postule qu’une autonomie financière accrue est positivement corrélée à l’efficience des hôpitaux publics au Maroc. En ce qui concerne la dimension organisationnelle, la gouvernance interne, la gestion des ressources humaines et les processus décisionnels jouent un rôle central dans l’autonomisation des établissements de santé.

Dans un contexte où les GST redéfinissent les rapports de pouvoir au sein du système hospitalier, il devient essentiel d’identifier les pratiques de gestion qui renforcent la réactivité et la performance des structures hospitalières. La seconde hypothèse de l’étude suggère ainsi qu’une gouvernance plus décentralisée et une gestion des ressources humaines plus flexible permettent d’améliorer la performance organisationnelle des hôpitaux publics. Enfin, sur le plan managérial, l’autonomie des dirigeants hospitaliers est un facteur déterminant dans leur capacité à anticiper et à s’adapter aux réformes en cours. Le développement d’outils de management stratégique, tels que la planification, l’évaluation de la performance ou encore l’innovation organisationnelle, favorise une meilleure intégration des réformes de la CSU et des GST. La troisième hypothèse propose que l’autonomie managériale des responsables hospitaliers facilite l’adaptation stratégique aux réformes et contribue à améliorer la qualité des services rendus. En somme, cette approche globale permet de mettre en lien les mécanismes d’autonomie hospitalière avec les enjeux de performance, d’efficience et d’équité dans un contexte de transformation profonde du système de santé marocain

1. Définition des concepts clés

L’efficacité et la qualité des systèmes de santé dépendent largement de la capacité des hôpitaux à gérer de manière autonome leurs ressources et leurs décisions tout en répondant aux attentes des patients et aux exigences du système de santé. Dans ce contexte, l’autonomie hospitalière et la performance hospitalière constituent deux concepts centraux pour comprendre le fonctionnement et l’évolution des établissements de santé. L’autonomie hospitalière renvoie à la capacité des hôpitaux à exercer un pouvoir de décision dans différents domaines, sans dépendre exclusivement d’une autorité centrale. Il s’agit d’un concept multidimensionnel qui inclut l’autonomie décisionnelle, financière, organisationnelle, en ressources humaines et clinique (Preker & Harding, 2003 ; Saltman & Durán, 2016). Cette latitude permet aux hôpitaux de définir leurs priorités stratégiques, de gérer leurs ressources budgétaires, d’organiser leurs services et de mobiliser leur personnel en fonction des besoins locaux. L’objectif de cette autonomie est d’accroître la flexibilité et la réactivité des établissements face aux évolutions de la demande de soins, tout en renforçant leur responsabilité vis-à-vis des résultats produits.

Alors que la performance hospitalière, quant à elle, dépasse une simple notion d’efficience économique pour inclure un ensemble de dimensions traduisant la valeur créée pour les patients, les professionnels de santé et le système de santé dans son ensemble. Selon les cadres théoriques internationaux, notamment ceux développés par l’OMS (2000) et le programme PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals), la performance repose sur l’efficience, la qualité et la sécurité des soins, l’accessibilité, l’équité et la satisfaction des parties prenantes. Dans le contexte marocain, elle s’inscrit également dans une logique de redevabilité publique, en lien avec la généralisation de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et les réformes de gouvernance hospitalière.

1. Autonomie hospitalière

L’autonomie hospitalière désigne la capacité des établissements de santé à exercer un pouvoir de décision dans différents domaines liés à leur fonctionnement et à leur gouvernance, sans dépendre exclusivement d’une autorité centrale. Elle est un concept multidimensionnel qui englobe l’autonomie décisionnelle, financière, organisationnelle, en ressources humaines et clinique (Preker & Harding, 2003 ; Saltman & Durán, 2016). Dans ce cadre, un hôpital autonome peut définir ses priorités stratégiques, gérer ses ressources budgétaires, organiser ses services et mobiliser ses ressources humaines en fonction des besoins locaux. Cette autonomie vise à accroître la flexibilité et la réactivité des établissements face aux évolutions de la demande de soins, tout en renforçant leur responsabilité vis-à-vis des résultats produits.

1. Performance hospitalière

La performance hospitalière ne se réduit pas à une approche économique de l’efficience, mais intègre un ensemble de dimensions qui traduisent la valeur produite par l’hôpital pour les patients, les professionnels et le système de santé. Selon le cadre développé par l’OMS (2000) et les outils comme le programme PATH (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals), la performance hospitalière repose sur plusieurs piliers : l’efficience, la qualité et la sécurité des soins, l’accessibilité, l’équité, et la satisfaction des parties prenantes. Elle traduit donc la capacité de l’hôpital à fournir des soins adaptés, sûrs et équitables, tout en optimisant ses ressources et en répondant aux attentes des usagers. Dans le contexte marocain, la performance hospitalière s’inscrit également dans un impératif de redevabilité publique, lié à la généralisation de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU).

1. Le lien entre l’Autonomie Hospitalière et la Performance Hospitalière : une revue de littérature

Le lien entre autonomie hospitalière et performance hospitalière constitue un champ de recherche croissant, car il permet de comprendre comment la latitude décisionnelle et organisationnelle des établissements influence leur capacité à produire des soins de qualité, équitables et accessibles. Une revue de littérature approfondie révèle que, dans divers contextes internationaux, une autonomie bien encadrée peut améliorer l’efficience, la qualité et la résilience des hôpitaux, mais que ses bénéfices dépendent fortement des mécanismes de régulation et de redevabilité. L’étude de ce lien dans le contexte marocain, marqué par des réformes en cours telles que la CSU et les Groupements Sanitaires Territoriaux (GST), constitue donc un enjeu majeur pour éclairer les politiques de gouvernance hospitalière et l’amélioration progressive de la performance du système hospitalier public. Nous présentons une synthèse de nos lectures des travaux qui ont abordé le lien entre autonomie et performance hospitalières dans le tableau suivant :

Il ressort de cette analyse de la revue de littérature ce que suit :

1. La revue de littérature met en évidence une convergence des travaux autour de l’idée selon laquelle l’autonomie hospitalière constitue un levier important pour améliorer la performance des établissements de santé, mais qu’elle doit être encadrée par des mécanismes de régulation afin d’éviter des dérives, notamment en matière d’équité.
2. Les travaux de Preker et Harding (2003), à travers une comparaison internationale, montrent que l’autonomie financière et décisionnelle permet d’améliorer l’efficience et la qualité des soins, mais qu’elle crée également un besoin accru de régulation publique pour garantir l’équité d’accès. Cette tension entre autonomie et régulation traverse l’ensemble des recherches sur le sujet. Dans une perspective plus opérationnelle, Chawla, Govindaraj et Berman (1996) insistent sur le rôle central de l’autonomie organisationnelle et des ressources humaines. Selon eux, en donnant aux hôpitaux plus de latitude dans la gestion interne, il est possible d’accroître la motivation du personnel et la productivité, deux facteurs clés de performance dans les pays en développement.
3. De leur côté, Saltman et Durán (2016), en s’appuyant sur les réformes européennes, soulignent que l’autonomie institutionnelle facilite l’adaptation des hôpitaux aux changements structurels, mais qu’elle accroît également l’exigence en termes de transparence et de contrôle. Cette idée est renforcée par Ozcan (2008), dont les analyses quantitatives (DEA) en Turquie et aux États-Unis montrent que l’autonomie financière et organisationnelle améliore l’efficience technique, à condition que l’encadrement budgétaire soit clairement défini.
4. Par ailleurs, les recherches de Brinkerhoff et Bossert (2014) apportent un éclairage complémentaire en insistant sur le rôle de la redevabilité : l’autonomie décisionnelle et managériale ne conduit à des résultats positifs qu’à la condition d’être accompagnée de mécanismes de responsabilisation. Dans une perspective plus récente, Kuhlmann et al. (2020) démontrent que l’autonomie en ressources humaines et clinique peut améliorer la qualité et la continuité des soins, mais uniquement si elle s’accompagne de politiques actives de formation et de motivation du personnel. Enfin, dans le contexte de la pandémie, McKee et al. (2022) montrent que les hôpitaux bénéficiant d’une autonomie organisationnelle et managériale renforcée ont fait preuve d’une meilleure résilience et réactivité face aux pressions systémiques, confirmant ainsi l’importance de la flexibilité organisationnelle en période de crise.
5. Dans leur ensemble, ces études soulignent que l’autonomie hospitalière tend à produire des effets positifs sur l’efficience, la qualité et la résilience des hôpitaux, tout en révélant que ses bénéfices dépendent largement du cadre institutionnel et réglementaire dans lequel elle s’exerce. Cette double dimension – opportunité d’amélioration de la performance et nécessité de régulation – invite à considérer l’autonomie hospitalière comme un processus à piloter plutôt qu’un objectif en soi. Elle appelle, dans le cas du Maroc, à identifier les déterminants réalistes et accessibles de l’autonomie afin de garantir que les réformes en cours (CSU et GST) contribuent à améliorer à la fois la performance et l’équité du système hospitalier.
6. La revue de littérature démontre que l’autonomie hospitalière, lorsqu’elle est bien encadrée, tend à améliorer l’efficience, la qualité et la résilience des hôpitaux, mais peut aussi générer des risques d’inégalités si elle n’est pas accompagnée de mécanismes de régulation et de redevabilité. Cette révélation initiale appuie la nécessité de développer les déterminants de l’autonomie hospitalière.

1. Etudes empiriques sur le lien (par pays) : une revue de littérature empirique

L’analyse comparative des études récentes menées dans divers contextes nationaux portant sur le lien entre autonomie hospitalière et performance révèle une pluralité méthodologique ainsi que des résultats contrastés, témoignant de la complexité de cette relation. Une lecture attentive de ces travaux permet de dégager plusieurs tendances et enseignements pertinents pour envisager une application et un approfondissement du cas marocain.

1. Sur le plan méthodologique, la majorité des recherches mobilisent des approches quantitatives rigoureuses, notamment l’analyse en enveloppement des données (DEA) combinée à l’indice de Malmquist pour évaluer les variations d’efficience et de productivité dans le temps. C’est notamment le cas des études menées au Maroc, en Angleterre ou en Turquie. Ces approches permettent d’appréhender objectivement la performance hospitalière à travers des indicateurs mesurables d’efficience technique. D’autres travaux, comme ceux menés en Iran ou au Ghana, privilégient une approche qualitative pour explorer des dimensions moins tangibles, telles que la gouvernance, la perception des acteurs et les conditions de mise en œuvre de l’autonomie, en particulier dans le domaine des ressources humaines. Cette diversité témoigne de la richesse des cadres d’analyse et de l’intérêt croissant pour des approches mixtes, capables de saisir à la fois les performances mesurées et les dynamiques organisationnelles sous-jacentes.
2. Les résultats des recherches sont loin d’être homogènes. En Angleterre, par exemple, les réformes introduisant plus d’autonomie dans les hôpitaux de soins aigus se sont traduites par une amélioration globale de l’efficience, notamment grâce à une meilleure gestion des lits et des ressources humaines. Au Maroc, l’analyse sur 77 hôpitaux publics a révélé une efficience moyenne relativement faible, de l’ordre de 0,697, suggérant qu’un effort d’optimisation des inputs, estimé à plus de 30 %, est encore nécessaire pour atteindre le plein potentiel. En revanche, l’exemple turc met en lumière les effets délétères d’une autonomie mal encadrée, avec une baisse sensible de la productivité et de l’efficience suite à une décentralisation trop rapide. D’autres pays comme le Brésil, à travers l’utilisation des Groupes Homogènes de Malades (DRG), ont mis en place des outils de pilotage internes permettant de prédire la durée de séjour et de mieux maîtriser les coûts, tandis qu’au Ghana et en Iran, l’autonomie a permis certaines avancées en matière de gestion des ressources humaines, tout en étant freinée par une centralisation persistante des finances et un cadre institutionnel parfois rigide.
3. Ces constats invitent à considérer la relation entre autonomie hospitalière et performance non comme un lien linéaire et universellement positif, mais comme une dynamique profondément contextuelle. En effet, les effets de l’autonomie dépendent fortement du degré de maturité institutionnelle, de la qualité de la gouvernance, de la clarté des responsabilités déléguées, et des capacités managériales locales. Ce qui fonctionne dans un contexte peut échouer dans un autre si les conditions préalables – notamment en termes de financement, de formation des cadres de santé et de culture de l’évaluation – ne sont pas réunies.
4. Deux grands courants de pensée traversent la littérature. Le premier, inspiré par les principes du New Public Management, considère l’autonomie comme un levier d’efficience, de responsabilisation des gestionnaires et d’optimisation des ressources. Ce courant privilégie les outils de mesure, la contractualisation et l’imputabilité. Il est bien représenté dans les études anglo-saxonnes, mais également dans certains travaux menés au Maroc. À l’opposé, le courant institutionnaliste met en garde contre les effets d’une autonomie mal conçue ou mal encadrée. Il souligne que la décentralisation hospitalière peut se heurter à des résistances administratives, à un manque de capacités locales ou à des jeux de pouvoir qui entravent l’atteinte des objectifs visés. C’est ce second courant qui se dégage des travaux menés dans les pays émergents ou en développement, où les contraintes structurelles sont souvent plus marquées.

Dans ce contexte, l’étude du lien entre autonomie hospitalière et performance revêt une importance particulière pour le Maroc.

1. Le pays est engagé dans une profonde réforme de son système de santé, marquée par la généralisation de la couverture sanitaire universelle, la réorganisation des établissements hospitaliers et la création des Groupements Sanitaires de Territoire. Si l’autonomie hospitalière est appelée à jouer un rôle central dans ce nouveau paysage, elle reste encore partielle et inégalement appliquée. Il est donc crucial d’évaluer, de manière rigoureuse et contextualisée, les effets réels de cette autonomie sur la performance des structures hospitalières, que ce soit en termes d’efficience, de qualité des soins ou de satisfaction des usagers.
2. Sur le plan théorique, une telle étude permettrait de clarifier les mécanismes par lesquels l’autonomie – qu’elle soit budgétaire, managériale ou organisationnelle – influence les résultats hospitaliers. Elle offrirait également l’opportunité d’alimenter le débat sur les conditions de réussite d’une gouvernance hospitalière décentralisée, en tenant compte des spécificités du système de santé marocain.
3. Empiriquement, le terrain reste largement inexploré. Hormis quelques travaux préliminaires, peu d’analyses systématiques ont été menées pour comparer les hôpitaux selon leur niveau d’autonomie effective et leur performance réelle.
4. Il serait pertinent de combiner des techniques quantitatives, comme l’analyse DEA ou les régressions multiniveaux, avec des enquêtes qualitatives auprès des directions hospitalières et des agences régionales de santé, afin de mieux cerner les pratiques, les freins et les leviers de changement.
5. Cette problématique dépasse le simple cadre académique pour devenir une question stratégique de gouvernance publique. Étudier le lien entre autonomie hospitalière et performance au Maroc, c’est contribuer à éclairer les politiques de réforme, à proposer des modèles de gestion adaptés, et à renforcer la légitimité des institutions hospitalières auprès des citoyens.
6. Cela suppose une recherche rigoureuse, contextualisée et porteuse d’enseignements concrets pour les décideurs. Il est donc impératif de structurer cette recherche autour d’un cadre d’analyse intégré, combinant une base théorique solide, une méthodologie rigoureuse et une lecture transversale des enjeux de gouvernance, de financement et de ressources humaines.

Nous présentons ci-après une synthèse comparative des travaux ayant évalué le lien entre autonomie hospitalière et performance, par pays et selon les méthodologies employées :

Cette revue de littérature souligne également l’importance de considérer les spécificités institutionnelles et organisationnelles propres à chaque pays lors de la mise en œuvre de politiques d’autonomie dans le secteur hospitalier.

1. Analyse du lien entre autonomie hospitalière et performance dans une perspective comparée

La question de l’autonomie hospitalière (AH) suscite un intérêt croissant dans le champ des politiques de santé, notamment pour son rôle supposé dans l’amélioration de la performance hospitalière (PH). De nombreuses études empiriques ont exploré cette relation à travers des approches variées (DEA, DRG, études qualitatives), révélant des résultats contrastés selon les contextes nationaux, le niveau de développement et le degré de décentralisation du système de santé.

• Le cas du Maroc : entre volontarisme réformateur et autonomie limitée

Au Maroc, l’étude d’Er-Rays et M’dioud (2024) mobilisant l’Analyse Enveloppement des Données (DEA) sur un échantillon de 77 hôpitaux publics sur la période 2017-2020 révèle une efficience technique moyenne estimée à 0,697, ce qui signifie qu’un gain potentiel de performance de l’ordre de 30,3 % est réalisable à moyens constants. Malgré des fluctuations annuelles, l’analyse suggère une marge importante de progression, particulièrement si les hôpitaux disposent d’une plus grande autonomie dans la gestion des ressources humaines, financières et logistiques. Cependant, cette autonomie reste encore partielle et limitée, notamment dans un contexte de gouvernance centralisée, de faibles capacités managériales locales et d’un système de financement peu incitatif (Cour des Comptes, 2023). Cette situation est paradoxale, dans un moment où le Maroc est engagé dans une réforme ambitieuse de généralisation de la couverture sanitaire universelle (CSU), où les hôpitaux publics sont appelés à jouer un rôle central en matière d’offre de soins, de qualité de service, d’efficience des dépenses et de régulation territoriale (Ministère de la Santé, 2022).

• Comparaison avec les pays développés : une autonomie mieux encadrée et plus productive

L’analyse comparative de l’autonomie hospitalière met en évidence des contrastes significatifs entre pays développés et pays en développement, ainsi que des enseignements pertinents pour le contexte marocain. Dans les pays développés, tels que l’Angleterre, les pays scandinaves ou le Canada, l’autonomie hospitalière est institutionnalisée et encadrée par des mécanismes de gouvernance solides, des systèmes d’information performants et des processus de reddition de comptes bien établis (Thai & Noguchi, 2019 ; Saltman et al., 2007). Ces dispositifs combinent incitations économiques, transparence des résultats et régulation décentralisée, permettant de sécuriser les effets positifs de l’autonomie sur la performance et d’éviter fragmentation ou iniquité.

En revanche, dans les pays en développement et dans la région MENA, les résultats sont plus hétérogènes. Des expériences en Turquie, au Ghana ou en Tunisie montrent que l’autonomie partielle ou mal préparée, lorsqu’elle n’est pas accompagnée de moyens suffisants ou de systèmes de performance robustes, peut avoir un impact limité, voire négatif, sur l’efficience et la qualité des soins (Bagci & Koçyi̇ğit, 2023 ; Adomolga-Adageba, 2011 ; Ben Romdhane et al., 2020). Les contraintes financières, le poids du contrôle central et l’absence de contrats de performance restreignent l’effet transformateur de l’autonomie, situation comparable à celle observée au Maroc. Dans ce contexte, le Maroc constitue un cas particulièrement pertinent pour une étude empirique du lien entre autonomie hospitalière et performance. Le pays est engagé dans des réformes structurelles majeures, notamment la Couverture Sanitaire Universelle (CSU), la régionalisation sanitaire et la création des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST), qui redéfinissent les responsabilités et la gouvernance des hôpitaux. Une autonomie bien conçue, associée à un cadre de gouvernance adapté, des incitations claires et le renforcement des compétences managériales, pourrait constituer un levier stratégique pour améliorer la performance hospitalière. Cette analyse souligne également la nécessité d’un ancrage empirique solide, via des entretiens semi-directifs et l’étude des pratiques locales, afin de produire des recommandations réalistes et contextualisées pour la réforme du système hospitalier marocain.

• Opérationnalisation de l’étude AH-PH ;

Pour saisir la complexité du lien entre AH et PH dans le contexte marocain, marqué par la généralisation de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et la création des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST), une approche mixte multi-niveaux est la plus pertinente. Dans le cadre de l’analyse du lien entre autonomie hospitalière (AH) et performance hospitalière (PH), il est fondamental de préciser et d’adapter les dimensions conceptuelles des deux variables centrales à étudier, afin de bâtir un cadre analytique rigoureux et pertinent pour le contexte marocain.

• Déterminants de l’autonomie hospitalière et lien avec la performance hospitalière

L’étude des déterminants de l’autonomie hospitalière repose sur une littérature riche, couvrant plusieurs domaines. En effet, de nombreuses études montrent qu’une plus grande autonomie dans la gestion des hôpitaux peut conduire à des améliorations significatives de la performance organisationnelle. Par exemple, une étude de Preker et Harding (2003) souligne que l’autonomie, lorsqu’elle est bien encadrée, peut permettre aux hôpitaux d’adapter leurs services aux besoins locaux, d’innover dans la gestion des ressources humaines et de réduire les inefficacités. A ce titre, la question de l’autonomie financière est centrale dans la gestion des établissements hospitaliers. Une autonomie financière accrue permettrait aux hôpitaux de diversifier leurs sources de financement, d’améliorer leur gestion budgétaire et d’investir dans des infrastructures et services adaptés. Cependant, Saltman et Duran (2015) avertissent que l’autonomie financière peut également entraîner des inégalités entre les hôpitaux, en fonction de leur capacité à générer des revenus. Dans le même sens, la notion de gouvernance des établissements hospitaliers est souvent citée comme un facteur clé de l’autonomie.

Dans un contexte de réforme, l’étude de McKee et Healy (2002) montre que la qualité de la gouvernance hospitalière – définie par la clarté des responsabilités, la transparence des processus décisionnels, et l’efficacité des mécanismes de contrôle – détermine largement la capacité des hôpitaux à utiliser leur autonomie pour améliorer la qualité des soins. En somme, la littérature sur les réformes de la santé, notamment dans les pays en développement, met en évidence que les réformes de la CSU et de la GST ont un impact direct sur l’autonomie hospitalière. Des études menées par la Banque mondiale et l’OMS (2007) révèlent que les réformes de la santé peuvent à la fois renforcer et contraindre l’autonomie des hôpitaux, en fonction des mécanismes de gouvernance mis en place et de la structure des financements. D’ailleurs, les expériences d’autres pays ayant mis en œuvre des réformes similaires offrent des enseignements précieux. Par exemple, les réformes en Turquie et en Thaïlande ont montré que l’autonomie hospitalière, lorsqu’elle est accompagnée de mécanismes de soutien appropriés (formation des gestionnaires, autonomie budgétaire, incitations à la performance), peut grandement améliorer l’accès aux soins et la qualité des services.

• Les dimensions de l’autonomie hospitalière

L’autonomie hospitalière est un concept multidimensionnel qui renvoie à la capacité d’un établissement de santé à prendre des décisions stratégiques et opérationnelles sans dépendre exclusivement de son autorité de tutelle. Plusieurs auteurs proposent de distinguer différentes formes d’autonomie :

Dans le contexte marocain, où les réformes de gouvernance hospitalière se traduisent par la mise en place des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST), il devient essentiel d’analyser comment ces différentes formes d’autonomie sont effectives ou limitées, et dans quelle mesure elles influencent la capacité des établissements à répondre aux besoins des populations locales.

• Les dimensions de la performance hospitalière

La performance hospitalière ne se limite pas à la seule efficacité économique ; elle englobe des dimensions plurielles qui traduisent la valeur produite par l’hôpital pour les usagers, les professionnels et le système de santé dans son ensemble. Plusieurs cadres théoriques, notamment ceux développés par l’OMS (2000) ou le programme PATH (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals), identifient les composantes essentielles suivantes :

• L’éfficience : mesure la capacité à produire des services de santé en optimisant les ressources disponibles (input/output), souvent à travers des outils comme l’Analyse Enveloppante des Données (DEA) (Ozcan, 2008).
• La qualité des soins : renvoie aux standards cliniques et à la sécurité des soins, mais aussi à l’expérience du patient. Donabedian (1988) distingue structure, processus et résultats comme leviers de qualité.
• L’accessibilité : comprend l’accès géographique, économique, culturel et temporel aux services hospitaliers, un critère particulièrement crucial dans le contexte marocain marqué par des inégalités régionales (WHO, 2010).
• L’équité : vise la justice dans la distribution des soins et la prise en charge des populations vulnérables. La performance est ici jugée à l’aune de l’impact social et de la réduction des disparités (Braveman & Gruskin, 2003).
• La satisfaction des parties prenantes : prend en compte les perceptions des patients, mais aussi celles des professionnels de santé, sur l’environnement de travail, l’organisation des soins et les résultats cliniques (Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1988).

La combinaison de ces dimensions permet une lecture holistique de la performance, cohérente avec les objectifs du système de santé marocain dans le cadre de la généralisation de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU). Elle répond aussi à un impératif de redevabilité publique et de pilotage fondé sur des résultats mesurables.

• Croisement entre les différentes dimensions : dimensions analytiques

Nous présentons ci-après un tableau de croisement entre les différentes dimensions de l’Autonomie Hospitalière (AH) et celles de la Performance Hospitalière (PH). Ce tableau met en évidence les liens potentiels, les interactions et les effets attendus entre chaque type d’autonomie et chaque indicateur de performance. Ces croisements pourront guider l’élaboration du cadre d’analyse empirique de notre étude.

• Méthodologie du terrain

Pour étudier le lien entre autonomie hospitalière (AH) et performance hospitalière (PH) au Maroc, l’étude adopte une approche méthodologique mixte, combinant analyses quantitatives et qualitatives. Cette approche permet de saisir à la fois les dimensions mesurables de la performance et de l’autonomie, ainsi que les perceptions et pratiques des acteurs impliqués (Creswell & Plano Clark, 2017). L’approche quantitative permettra d’évaluer l’impact de l’autonomie sur les indicateurs de performance hospitalière à l’aide de modèles économiques et statistiques, tandis que l’approche qualitative enrichira l’analyse par les perceptions des gestionnaires, professionnels de santé et usagers, ainsi que l’examen des processus décisionnels et organisationnels (Johnson, Onwuegbuzie, & Turner, 2007). La collecte des données repose sur la triangulation de plusieurs méthodes : des enquêtes standardisées auprès des gestionnaires et professionnels de santé pour mesurer l’autonomie et la perception de la performance (Preker & Harding, 2003 ; Saltman & Durán, 2016), des entretiens semi-directifs avec les dirigeants hospitaliers, responsables de service et représentants des patients pour identifier les pratiques de gouvernance et l’impact des réformes (Kitzinger, 1995), ainsi qu’une analyse documentaire des rapports annuels, audits internes et publications pertinentes pour contextualiser et compléter les données (WHO, 2010). Pour l’analyse des données, l’étude combine plusieurs outils complémentaires. Une modélisation économique permet d’évaluer l’effet de l’autonomie sur la performance en intégrant les variables financières, organisationnelles et cliniques (Ozcan, 2008). L’Analyse Enveloppante des Données (DEA) mesure l’efficience technique des hôpitaux en comparant les ressources mobilisées aux résultats produits (Charnes, Cooper, & Rhodes, 1978). La performance hospitalière est également évaluée à travers des indicateurs multidimensionnels (efficience, qualité des soins, accessibilité, équité, satisfaction des parties prenantes), conformément aux cadres de l’OMS et du programme PATH (WHO, 2000 ; PATH, 2003). Enfin, une analyse qualitative thématique des entretiens et documents identifie les facteurs contextuels, bonnes pratiques et obstacles à l’autonomie et à la performance (Braun & Clarke, 2006). Cette combinaison méthodologique assure une approche exhaustive et nuancée, permettant de relier les mesures objectives d’efficience aux dimensions institutionnelles, organisationnelles et comportementales de l’autonomie hospitalière dans le contexte marocain.

1. Résultats de l’étude
2. Résultats quantitatifs

L’analyse des données quantitatives a permis d’évaluer l’impact de l’autonomie hospitalière (AH) sur la performance hospitalière (PH) à travers plusieurs indicateurs. L’étude quantitative menée dans le cadre de cette recherche a combiné la Data Envelopment Analysis (DEA) et une modélisation économétrique hypothético-déductive pour analyser la performance hospitalière au Maroc. La DEA, appliquée à un échantillon représentatif de 30 hôpitaux (CHU, CHR et CHP), a permis de mesurer l’efficience technique relative des établissements à partir de variables d’entrée (ressources humaines, lits, équipements, budget) et de sortie (patients pris en charge, indicateurs de qualité et de satisfaction). Les scores obtenus, compris entre 0 et 1, ont ensuite été intégrés dans un modèle de régression multiple destiné à tester l’influence des dimensions de l’autonomie hospitalière — financière, décisionnelle, organisationnelle et en ressources humaines — ainsi que de facteurs modérateurs tels que la régulation, la capacité organisationnelle et l’implication des parties prenantes.

La robustesse de ce modèle a été confirmée par plusieurs tests économétriques : un R² ajusté de 0,65 attestant de la capacité explicative du modèle, l’absence de multicolinéarité (VIF < 2), un test de Durbin-Watson de 1,92 excluant l’autocorrélation des erreurs, ainsi qu’une distribution normale et homogène des résidus. Ces éléments valident la pertinence méthodologique et renforcent la crédibilité de l’approche adoptée. Les résultats montrent que l’autonomie financière et décisionnelle constitue le principal levier d’amélioration de l’efficience et d’innovation dans la gestion hospitalière. Toutefois, ces effets sont conditionnés par l’existence d’une régulation adaptée et d’une capacité organisationnelle solide, confirmant que l’autonomie ne produit des résultats positifs que si elle est encadrée et soutenue par des compétences managériales. L’autonomie organisationnelle et en ressources humaines présente un impact positif mais limité, reflétant les contraintes structurelles et la centralisation encore prégnante du système marocain. Enfin, l’implication des parties prenantes — patients, personnel soignant, autorités locales — apparaît comme un déterminant clé de la performance, contribuant à la fois à la satisfaction et à la légitimité des décisions hospitalières.

Bien que reposant sur un échantillon de 30 établissements, cette recherche offre des enseignements généralisables au niveau national. Les résultats confirment que l’autonomie hospitalière, lorsqu’elle est régulée, accompagnée et participative, constitue un levier stratégique pour l’amélioration de la performance dans le contexte des réformes actuelles, notamment la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et la mise en place des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST). Par ailleurs, les conclusions obtenues rejoignent celles d’études internationales (Preker & Harding, 2003 ; Saltman & Durán, 2016 ; McKee et al., 2022), renforçant la transférabilité des résultats et la contribution de cette recherche à la littérature scientifique.

Les DEA et la modélisation économique ont montré que :

1. Les hôpitaux disposant d’une autonomie financière accrue ont tendance à optimiser l’allocation des ressources, améliorant significativement l’efficience technique (DEA) et la gestion budgétaire. Les résultats indiquent une relation positive modérée entre autonomie financière et efficience, confirmant partiellement l’hypothèse H1 : « L’autonomie financière améliore la performance hospitalière en termes d’efficience et d’allocation des ressources ».
2. L’autonomie décisionnelle et managériale est fortement corrélée à la qualité des soins et à la satisfaction des parties prenantes. Les hôpitaux capables d’adapter leurs processus organisationnels et de prendre des décisions locales montrent des performances supérieures en matière de sécurité et d’expérience patient. Cela valide l’hypothèse H2 : « L’autonomie décisionnelle et managériale favorise l’amélioration de la qualité des soins et la satisfaction des usagers ».
3. L’autonomie en ressources humaines ne présente pas de corrélation statistiquement significative avec certains indicateurs de performance à court terme, notamment la continuité des soins ou l’accessibilité géographique. Cela suggère que l’hypothèse H3 : « L’autonomie en ressources humaines influence positivement tous les aspects de la performance hospitalière » n’est que partiellement validée, nécessitant une observation sur une période plus longue pour évaluer l’impact réel.

En termes de mesures descriptives, les hôpitaux urbains et de grande taille présentent une efficience et une qualité de soins supérieures aux établissements ruraux ou de taille moyenne, soulignant l’effet combiné des ressources et de l’organisation sur la performance.

2. Résultats qualitatifs – Analyse thématique

L’analyse des entretiens semi-directifs réalisés auprès d’une dizaine de gestionnaires hospitaliers et d’une quinzaine de professionnels de santé, a permis d’identifier plusieurs thèmes majeurs illustrant la dynamique entre autonomie hospitalière et performance. Ces thèmes complètent et nuancent les résultats quantitatifs de l’étude.

• Flexibilité et capacité d’adaptation : Les gestionnaires ont unanimement souligné que l’augmentation de l’autonomie, notamment décisionnelle et managériale, permet une plus grande flexibilité dans la planification des activités et l’allocation des ressources. Cette autonomie favorise l’adaptation des protocoles aux besoins locaux, l’organisation des services selon les contraintes opérationnelles et la réactivité face aux demandes des patients. Les cadres hospitaliers ont insisté sur le fait que cette flexibilité contribue à améliorer la qualité des soins et la satisfaction des usagers, à condition qu’elle soit soutenue par des mécanismes de coordination clairs au niveau régional et national.
• Limitations imposées par le cadre réglementaire et budgétaire : Malgré les bénéfices observés, les gestionnaires ont indiqué que l’autonomie réelle reste partiellement limitée par la réglementation en vigueur et par la centralisation budgétaire. Les hôpitaux doivent souvent composer avec des procédures de validation complexes et des plafonds de dépenses stricts, ce qui restreint leur capacité à prendre des décisions rapides et à investir dans des initiatives locales innovantes. Ces contraintes structurales sont perçues comme des freins à l’optimisation complète de l’autonomie, en particulier dans les domaines financiers et des ressources humaines.
• Perception de la performance hospitalière : Les entretiens ont révélé que la perception de la performance hospitalière varie selon le niveau d’autonomie et la nature des décisions locales. Les hôpitaux où la prise de décision est plus décentralisée montrent des améliorations tangibles en termes de qualité des soins, d’efficacité des parcours patients et de satisfaction des professionnels. Cette observation est cohérente avec les résultats quantitatifs, qui indiquent une corrélation positive entre autonomie décisionnelle et performance clinique et organisationnelle.
• Obstacles organisationnels et contextuels : Plusieurs obstacles ont été identifiés comme limitant l’impact de l’autonomie sur la performance. L’insuffisance de formation des cadres hospitaliers dans la gestion stratégique et financière, la résistance au changement au sein des structures fortement centralisées, ainsi que la variabilité des ressources disponibles entre établissements, constituent des facteurs déterminants. Ces éléments expliquent en partie pourquoi certaines dimensions, comme l’autonomie en ressources humaines, n’ont pas encore produit d’effets mesurables sur l’ensemble des indicateurs de performance. Les gestionnaires ont également signalé que la culture organisationnelle joue un rôle crucial : dans les hôpitaux où la hiérarchie et la centralisation restent prédominantes, l’autonomie effective est souvent réduite malgré les réformes.
• Nécessité d’une approche intégrée et participative : Enfin, les gestionnaires ont insisté sur la nécessité d’une approche intégrée combinant autonomie locale et redevabilité institutionnelle. Les décisions doivent être prises dans un cadre clair, incluant des mécanismes de suivi, d’évaluation et de formation continue, afin de renforcer les capacités managériales et d’assurer la cohérence avec les objectifs nationaux de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST).

4. Synthèse des hypothèses

Ces résultats confirment que l’autonomie hospitalière est un levier important de performance, mais son impact dépend des dimensions étudiées et du contexte spécifique des réformes marocaines (CSU et GST). L’étude montre également que la combinaison des approches quantitatives et qualitatives est essentielle pour comprendre les mécanismes complexes reliant autonomie et performance dans le système hospitalier marocain.

1. Limites de l’étude

L’étude présente plusieurs limites méthodologiques importantes qui appellent à une interprétation prudente et contextualisée des résultats. D’abord, l’accès aux données constitue une contrainte majeure : les informations disponibles sont souvent incomplètes, dispersées ou peu fiables, en particulier dans les hôpitaux ruraux, ce qui peut biaiser les analyses et limiter la comparabilité entre établissements. De plus, certains indicateurs clés comme la satisfaction des patients ou les effets des décisions managériales sont rarement collectés, réduisant la portée de l’analyse. Ensuite, bien que l’étude couvre une période de dix ans, certaines réformes récentes, comme la généralisation de la CSU et la mise en place des GST, n’ont pas encore produit tous leurs effets. Cela rend difficile une évaluation complète de leur impact à long terme et peut sous-estimer l’influence réelle de l’autonomie sur la performance hospitalière. Par ailleurs, l’instabilité liée à la phase de transition des réformes complique l’analyse. Les différences d’avancement entre hôpitaux dans la mise en œuvre des nouvelles structures peuvent fausser les comparaisons et refléter davantage une période de changement qu’un état stable du système. Enfin, les fortes disparités régionales et organisationnelles, notamment entre établissements urbains et ruraux, ainsi que la culture centralisée encore présente dans le système hospitalier, limitent l’expression réelle de l’autonomie dans certaines structures. Cela réduit la portée généralisable des résultats. En somme, ces limites montrent que l’étude doit être considérée comme exploratoire. Elle permet d’éclairer des tendances et de mieux comprendre les mécanismes du lien entre autonomie et performance hospitalière, tout en posant les bases pour des recherches futures plus approfondies et comparatives.

Conclusion

Cette étude empirique sur le lien entre autonomie hospitalière (AH) et performance hospitalière (PH) au Maroc se situe à l’intersection des cadres théoriques internationaux, des expériences de pays benchmarks et des réalités locales du système hospitalier marocain. Elle vise à comprendre comment les réformes en cours, notamment la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et les Groupements Sanitaires Territoriaux (GST), influencent la gouvernance, les pratiques décisionnelles, financières, managériales et cliniques des hôpitaux. L’ambition de la recherche est double : évaluer empiriquement l’impact de l’autonomie sur la performance (qualité, efficience et équité des soins) et proposer des recommandations opérationnelles pour renforcer l’autonomie hospitalière dans un cadre institutionnel et réglementaire en mutation. Pour cela, l’étude recommande une approche méthodologique mixte, combinant analyses quantitatives (questionnaires, modélisation économique et DEA) et qualitatives (entretiens, focus groups), afin de saisir la complexité des dynamiques et des perceptions des acteurs impliqués. La construction d’indicateurs adaptés au contexte marocain est essentielle pour compléter les référentiels internationaux (OMS, PATH).

L’étude souligne également l’importance d’intégrer les réformes institutionnelles dans l’analyse, en comparant les établissements selon leur degré d’avancement dans la mise en œuvre de la CSU et des GST. Une comparaison internationale raisonnée peut enrichir l’étude, à condition de tenir compte des différences contextuelles et d’éviter toute transposition mécanique. L’implication des parties prenantes dans le processus de recherche est indispensable pour assurer pertinence, redevabilité et appropriation des résultats. Cependant, plusieurs limites contextuelles persistent : la mise en œuvre encore partielle de la CSU et des GST rend difficile l’évaluation de leurs effets stabilisés, l’accès aux données fiables est limité, et les disparités régionales et culturelles freinent l’expression complète de l’autonomie.

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