Les conflits d’intérêt et les problèmes de coordination des soins à l’hôpital public

Prepared by the researcher

• Ilham Dahhani, (Doctorante), Université Ibn Tofail, Kénitra, Maroc
• Fatimazohra, (Professeur Habiletée), Université Mohamed 5, Rabat, Maroc
• Hindou Baddih, (Professeur d’Enseignement Supérieur), Université Ibn Tofail, Kénitra, Maroc

Democratic Arab Center

International Journal of Economic Studies : Twenty-four Issue – February 2023

A Periodical International Journal published by the “Democratic Arab Center” Germany – Berlin.

Résumé 

Nous sommes en présence d’une nouvelle ère attestant d’une transition radicale du système des soins, la recherche de la qualité et de la continuité de prise en charge est devenue une exigence majeure, les conflits d’intérêts entre différents acteurs de l’hôpital  ne sont plus tolérés, et la coordination du parcours des soins est devenue l’extrême objectif des managers et professionnels de santé à part égale, plusieurs recherches avaient pour objet de comprendre et analyser ce concept. Notre contribution dans cet article s’articule autour des apports théoriques (théorie de l’agence, économie des conventions et théorie évolutionniste) à la compréhension du concept de la coordination des soins, afin de déduire leur liaison avec les conflits d’intérêt, ainsi étudier leur éventuelle application au sein des hôpitaux à travers l’analyse de leur complémentarité ou de leur divergence.

Introduction

       La possibilité de maîtriser les dépenses en santé est tout à fait complexe dans la mesure où elle implique des interactions entre des variables médicales et économiques, et entre des considérations éthiques, sociales et financières (Mougeot, 1994).

A l’hôpital d’aujourd’hui, la question la plus préoccupante des dirigeants s’articule autour de la coordination du parcours de soins, l’objectif étant d’assurer une prise en charge continue et de qualité pour les patients. Or, dans un milieu caractérisé par l’opposition de deux logiques : professionnelle et managériale, et par plusieurs d’autres conflits émanant du fait de la multiplicité des spécialités et de la divergence des intérêts des acteurs, en plus de l’exigibilité de l’utilisation efficiente des ressources, la coordination des soins s’avère un vrai challenge auquel sont confrontés les dirigeants des hôpitaux, notamment dans le secteur public.

Le concept de coordination était considéré, depuis les écrits de Fayol parmi les cinq principales clés du management (Wei Guan, N.Sampieri-Tessier, 2016), la problématique de la coordination dépend en effet de plusieurs facteurs (organisationnels, individuels, collectifs,…). Une mauvaise coordination du parcours des soins pourrait provoquer un tas de conflits  entre plusieurs catégories du personnel de l’hôpital et pareil dans le sens inverse.

En effet, la structure organisationnelle caractérisée par une bureaucratie professionnelle cloisonnée, constitue un terrain propice au développement des conflits. Les professionnels y bénéficient d’une grande autonomie, ce qui justifie en partie  leur détention du pouvoir et leur désir d’accaparer le contrôle, tandis que le reste des acteurs sont majoritairement des administrateurs du support logistique qui sont au service des professionnels, ils ont un profil de gestionnaire et ont à leur charge la gestion optimale des ressources de l’hôpital.

Pour aboutir à une meilleure coordination des soins, il est impératif de régler les conflits d’intérêts au sein de l’hôpital. Plusieurs approches théoriques ont traité ces deux notions, mais elles n’ont pas clarifié la nature de leur relation.

Dans cet article, nous tenons à définir les deux concepts de coordination et de conflit d’intérêt, en les mettant dans leur contexte hospitalier, nous discuterons ensuite les sources et origines des conflits à l’hôpital, ainsi que ces répercussions sur la coordination des soins, puis nous analyserons les apports et limites des théories (de l’agence, des conventions et évolutionniste) en matière de la coordination des soins. Nous cherchons à savoir si ces théories sont divergentes ou complémentaires dans le traitement de la problématique de la coordination en mettant en exergue les axes à mobiliser pour réduire l’effet négatif des conflits d’intérêts sur la coordination du parcours des soins.

Définitions et concepts

Conflits d’intérêt

       Le mot conflit vient du latin conflictus qui désigne choc, affrontement ou heurt (C. carré, 2003). Le terme de conflit est synonyme aussi de combat et de lutte, il suppose la rencontre d’éléments qui s’opposent (Picard et Marc, 2012), ces éléments peuvent être des sentiments ou intérêts contraires qui s’affrontent (Bréard et Pastor, 2000). C’est  une relation entre plusieurs individus qui se comportent sans aucune considération pour les intérêts des autres (Alexandre-Bailly F et al, 2013). En effet, si cette opposition d’intérêts n’est pas traitée, le champ est libre pour se transformer en conflits larvés, et c’est ce qui bouleverse l’ambiance de travail, et absorbe trop d’énergies chez les responsables et leurs subordonnés (Bréard et Pastor, 2000).

Dans un établissement de soins, les conflits entre acteurs hospitaliers prennent plusieurs formes, nous en citons les plus répandus : (conflit d’intérêts, conflit de pouvoir, conflit de rôles). Un conflit d’intérêts est une situation dans laquelle une personne se trouve lorsqu’elle est chargée d’une fonction d’intérêt d’ordre général ou social, qui entre en concurrence avec des intérêts professionnels ou personnels, de tels intérêts pourraient influencer sur la qualité de sa prestation (Garzon, C. 2012).

Les conflits de pouvoir entre deux personnes découlent en partie des conflits d’intérêts, chacune veut dominer l’autre par l’usage de la hiérarchie ou l’inégalité des statuts pour la rediriger dans le sens de ses intérêts. Tandis que le conflit des rôles est situé dans la nature des missions de chacun comme le conflit existant entre les soignants et les gestionnaires, les premiers défendent leur mission à vocation sociale alors que les autres s’intéressent à la performance économique de l’hôpital. Les soignants réagissent selon une logique sociale, c’est à dire dans le sens de priorisation de l’offre des soins en respectant le critère d’humanité quel que soit le statut économique du patient, alors qu’en prenant en compte les contraintes budgétaires et la rareté des ressources de l’hôpital, les gestionnaires sont amenés à maîtriser les coûts et exigent le respect des procédures administratives (Dahhani et al, 2021). Chacune des parties veut perfectionner son rôle, toutefois, elles se trouvent dépendantes l’une de l’autre, ce qui présente l’objet de conflits quotidiens.

La coordination

       Pour ce qui est de la coordination, elle est définie comme étant la recherche d’une cohérence d’acteurs et de dispositifs (J. Sbai, 2016), elle consiste à synchroniser de façon efficiente et harmonique le travail de plusieurs acteurs, elle est aussi définie par (Minzberg, 1983) comme étant le ciment qui maintient les composantes de l’organisation. Enfin, nous retenons la définition de  (Bartoli et Gozlan, 2014), selon eux, la coordination représente un processus organisationnel, social et matériel de pilotage des interactions d’activités variées dans le but d’atteindre un résultat qu’un ensemble d’acteurs ou de dispositifs agissant séparément ne pourrait pas obtenir. En résumé la coordination est tout simplement la réunion de plusieurs éléments divergents pour atteindre un même objectif.

Dans le domaine de la santé et selon l’analyse faite par (J. Sbai, 2016) qui s’est inspirée de la définition de (Bejean et Gadreau, 1997) de la coordination associée à la notion de coopération, on peut dire que la coopération est un ensemble d’organisations ou d’individus engagés réciproquement dans des transactions récurrentes régulées selon un mode de coordination ni strictement marchand ni strictement hiérarchique, cette définition prend en compte toutes les composantes d’un système de santé au niveau d’une nation. La coordination dans un cadre plus restreint est centrée sur le patient, elle signifie la mise en place de tous les mécanismes possibles pour l’amélioration de sa prise en charge, selon les résultats d’une étude sur l’alignement stratégique des systèmes d’information hospitaliers (Dahhani et al, 2021), la coordination est vue comme le maître mot reliant des individus au sein d’une organisation, c’est ce qui explique la nouvelle tendance vers la digitalisation du système des soins, notamment dans les grandes structures hospitalières marocaines. L’idée ici est de réaliser une cohérence à haut niveau au sein d’une même structure car c’est l’élément clé pour l’atteinte des objectifs que ce soit de qualité ou d’ordre socio-économique.

Afin de pouvoir comprendre les conflits d’intérêts spécifiques à l’hôpital, il faut soulever leurs sources et origines pour déduire leur impact sur la coordination des soins.

Les sources de conflits dans une bureaucratie professionnelle 

     Il convient de noter que certains conflits dépendent des configurations organisationnelles (R. Bréard, P. Pastor, 2000). La bureaucratie professionnelle telle que l’hôpital (Minzberg, 1983) n’échappe pas à cette règle, c’est une plate forme où sont rencontrées une multitude de spécialistes hautement qualifiés. Son centre opérationnel est constitué en majorité des  médecins, qui sont des professionnels dotés d’une grande autonomie dans le choix de leurs techniques de travail, et n’ont de compte à rendre qu’au groupement ou ordre qui organise leur exercice sous forme d’une déontologie professionnelle (R. Bréard, P. Pastor, 2000). Car selon (Minzberg, 1983), ils se sentent plus attachés à ces groupements qu’aux organisations où ils exercent leurs fonctions. La nature de la structure organisationnelle cloisonnée de l’hôpital favorise de ce fait ce sentiment de non appartenance. En effet la bureaucratie professionnelle est divisée en deux hiérarchies, l’une qui concerne les professionnels, elle est  qualifiée de démocratique selon laquelle la communication se fait dans un sens ascendant, et l’autre pour les fonctions de support logistique, celle-ci est qualifiée de mécaniste, où la communication passe dans un sens descendant (T. Nobre, 1999).

Il convient de préciser que les centres hospitaliers ont pour mission d’offrir des soins, d’assurer l’enseignement et de contribuer aux recherches scientifiques, ceci expose les professionnels aux politiques pressantes de marketing exercées par les entreprises d’industrie pharmaceutique dans le but d’influencer les prescripteurs en leur faveur, ce qui aurait sans doute un risque sur la qualité des soins (J. Moschetti, 2019). Cette situation reflète clairement un conflit réel dont souffrent les professionnels bien qu’une des deux parties soit extérieure de l’hôpital, son impact est très fort sur la qualité des soins et l’image de l’hôpital.

La détention du pouvoir par les professionnels de santé et l’autonomie dont ils jouissent ne leur permet pas de s’échapper de la dépendance vis-à-vis des hôpitaux, en effet, ils sont toujours en besoin de moyens logistiques, que seules les gestionnaires de ces hôpitaux peuvent leur procurer (R. Bréard, P. Pastor, 2000).  Cependant, des conflits que ce soit de pouvoir ou de rôles sont susceptibles d’éclater entre ceux qui se chargent de soigner, et ceux qui gèrent les ressources dont les premiers ont besoin pour travailler (J-P. Dumond, 2003), ces derniers disposent des connaissances techniques approfondies concernant les moyens de logistique utilisés pour les soins, ce qui les laisse appliquer un pouvoir indirect sur les professionnels.  Bref, c’est un cercle vicieux, chacun des  administrateurs et des professionnels est motivé par le désir de se sentir et se croire au-dessus des autres, et de toutes les autres dépendances (J-P. Dumond, 2003). Ce sentiment est nourri chez les professionnels par le mouvement de réformes inspirées du nouveau management public, ces réformes qui ; au lieu d’affaiblir la bureaucratie peuvent parfois la renforcer (Kim et Han, 2015), c’est ce qui peut expliquer que ce sont les bureaucrates qui veillent à la mise en place de ces réformes, et rendent encore plus difficile le changement des réflexions. La responsabilisation des professionnels de santé, ainsi que de nouvelles exigences économiques auxquelles ils sont demandés de répondre, en plus des objectifs ordinaires de qualité et de rendement, les soumettent à une pression énorme, face à quoi, des résistances se manifestent en continu. La perte de perdre le pouvoir peut expliquer ce comportement conflictuel, ce qui expose toute réforme visant l’atténuation de la bureaucratie professionnelle à l’échec et justifie en partie le déficit des hôpitaux, bien que les dirigeants affichent en gras leur stratégie d’engagement pour améliorer la performance de leurs établissements.

Dans le même sens, (R. Bréard, P. Pastor, 2000) constatent que le changement organisationnel peut aussi constituer un catalyseur de conflits. Les ajustements suscités par le changement des normes de fonctionnement, le réaménagement des locaux ou la constitution de nouveaux réseaux (exp : les pôles), demandent trop d’énergies, et bien qu’ils soient calculés et planifiées, se heurtent aux intérêts divergents des acteurs.

Une autre source de conflits réside dans l’incompréhension entre ceux qui tiennent des rôles de soins, et ceux qui gèrent le souci de l’efficience. Cette efficience qui s’avère difficile à gérer avec les exigences d’une rationalité en valeur : faut-il mesurer son effort devant un enfant qui souffre ? (Dumond, 2003).

Tous ces éléments réunis contribuent à la création de climats de tensions qui se développent en conflits entre les professionnels et les administratifs d’un côté, et entre les professionnels et les managers d’un autre côté, et il y a même des situations de conflits des professionnels entre eux.

Les répercussions des conflits sur la sécurité des soins 

     L’anxiété, le stress, l’insécurité, l’épuisement professionnel voir le Burn Out sont tous des conséquences néfastes des conflits. Dans le domaine de la santé, la situation peut se développer jusqu’à avoir un milieu très pauvre en informations, c’est ce qu’on appelle la distorsion (Bréard et Pastor, 2000), ce qui peut constituer au niveau de la prise en charge du patient des retards dans le diagnostic, des ruptures dans la continuité des soins, des tests inutiles et de la frustration chez les médecins comme chez les patients[1], surtout devant une situation urgente ou compliquée.

Reste à préciser que les conflits d’intérêt et de rôle sont pour autant des conflits gérables, mais sur de longues périodes, il faut toute fois, avoir de la patience et s’inspirer des meilleures méthodes de gestion des équipes en s’adaptant avec ces conflits tout en introduisant des mécanismes permettant de les absorber. On peut déduire que le risque le plus alarmant, et celui qui menace le plus le climat de travail à l’hôpital, est tout simplement de voir ces conflits se transformer en conflits de personnes. La solution reste entre les mains des dirigeants des hôpitaux de trouver les meilleures manières pour gérer ces conflits.

En management, il existe trois courants autour desquels s’articule la notion de conflit : la vision traditionnelle, qui stipule que le conflit est nuisible tant à l’organisation qu’à l’individu, et doit être évité ; la vision des relations humaines, qui défend l’idée selon laquelle il faut s’adapter au conflit évident, cette vision invite les managers à profiter de l’environnement compétitif  crée pour améliorer la performance de leurs organisations ; et finalement, la vision des interactionnistes, qui ne voit rien à l’existence de quelques conflits avec pour condition qu’ils soient maîtrisés, ils disent que cette situation est saine pour l’organisation (Khaiyat,2016).

Cette contradiction que présentent ces différentes visions laisse apparaître deux types de conflits (Komi, 2019) : le premier est compétitif, il est de nature destructif car il se fonde sur des objectifs opposés et génère la méfiance, les principales attitudes acquises par ce type de conflit sont l’évitement et la politique gagnant-perdant. Le deuxième est constructif avec des objectifs convergents, il génère la confiance et développe des stratégies gagnant-gagnant permettant l’avancement de tout le monde.

En revanche, tous les conflits ne sont pas bénéfiques à l’organisation, et encore plus à l’hôpital, mail il faut souligner qu’un conflit structurel ne se résout pas en quelques jours ou quelques mois, il s’agit de tout un processus à suivre. Il faut tout d’abord instaurer un cadre d’action dans lequel des idées sont fixées. Le caractère professionnel est conservé, ainsi que la rigueur concernant la définition des rôles et responsabilités, les ajouts et les ajustements des tâches doivent se faire dans le domaine de compétence des individus. Toutes ces inflexions doivent en effet, être visibles et transparentes pour tous les acteurs (Bréard et Pastor, 2000).

Une nouvelle vision à laquelle rediriger les acteurs est une des solutions les plus pertinentes dans le sens où l’attention vers une action ou une situation génératrice de conflit serait dispatchée. Les managers doivent rechercher des contacts malgré le désordre et nouer des nouveaux rapports en constituant des nouveaux réseaux contribuant au recueil d’éléments innovants permettant d’avancer et d’infléchir la situation (Bréard et Pastor, 2000).

Ces démarches sont destinées à gérer les conflits mais pas à les prévenir pour les éviter. La politique de gestion des conflits doit aussi englober la façon de gérer la communication entre les parties opposantes, vue son importance dans la réalisation de la coordination du parcours des soins. La coordination qui reste un objectif difficile à atteindre au sein de l’hôpital.

La coordination du parcours des soins est-il un défi ?

     A l’hôpital, nous assistons de plus en plus à des tentatives de reconfiguration,  mettant en place  essentiellement des structures de soins coordonnées. La coordination est devenue de ce fait le maître mot qui définit les relations caractérisant la nouvelle organisation hospitalière (J. Sebai, 2016). Depuis les écrits des théoriciens de l’organisation (Fayol, 1916 ; Coas, 1937 ;  Minzberg, 1983), plusieurs auteurs se sont intéressés à la question de coordination, le domaine de santé n’est pas en reste de ce sujet, il représente l’un des secteurs les plus préoccupants de la coordination, étant donné la complexité de la prise en charge du patient, dûe en gros à la difficulté de mise en place des dispositifs coordonnés, et prenant en compte les besoins particuliers des services médicaux et/ou sociaux (Leutz, 1999). Dans la même perspective, la recherche de la coordination se réfère selon l’approche de la théorie de l’agence à un processus d’allocation de ressources, et des tâches résultant de l’apprentissage individuel et collectif, l’interaction entre acteurs de l’hôpital ayant un actif de connaissances, et des compétences différentes, peuvent expliquer la création des routines à l’aide des tâches répétitives, contribuant de ce fait à la complémentarité de compétences et devenant donc une source d’efficacité (Sebai, 2016).

Dans un autre sens, (Carlile, 2004), propose trois types de connaissances : syntaxique, sémantique et pragmatique, auxquels on associe les trois méthodes de coordination suivantes : transférer, traduire et transformer les connaissances (transfering, translating and transforming knowledges). Selon l’analyse de la coordination effectuée par (Aubert et al, 2021), une frontière de connaissances syntaxique nécessite la création d’un lexique commun, et pour franchir une frontière sémantique, il est obligatoire d’avoir un langage commun mais aussi de significations partagées, tandis que face à une frontière pragmatique, caractérisée par la divergence des intérêts, il faut en effet, faire appel à tous les autres mécanismes et méthodes de coordination mais aussi transformer les connaissances et savoirs pour créer des intérêts communs. Il convient de préciser que ces connaissances et savoirs individuelles véhiculés à l’hôpital, permettent de développer des compétences collectives qui se transforment en actif et qui facilitent de ce fait la coordination des soins.

Les résultats des travaux d’(Aubert et al, 2021) montrent que les compétences des acteurs censés être coordonnateurs, permettent toutefois, de gérer de manières différentes les connaissances aux frontières que ce soient intra-organisationnelles ou inter-organisationnelles, cela est expliqué par leur développement des pratiques dites classiques de communication ou de transfert d’informations (compte rendus, synthèse), et de traduction (organisation de réunion de synthèse) visant la création d’un cadre commun de référence ou d’interprétation d’une situation.

La théorie des coûts de transaction a également fait l’objet de plusieurs travaux concernant la coordination, dans le but de réaliser une estimation des coûts/avantages selon les deux modes de coordination : hiérarchie (quand les activités sont intégrées) ; et marché (quand les activités sont externalisées). Ces deux modes génèrent un coût différent de l’information pour les organisations, en raison de quoi, elles choisissent la forme idéale de coordination (marché ou hiérarchie) (Bartoli et Gozlan 2014).

La question de coordination est traitée également par d’autres approches théoriques, nous retenons les trois théories suivantes : (théorie de l’agence, économie des conventions et théorie évolutionniste)

La coordination des soins et les apports théoriques

      Depuis le milieu des années 80, la recherche des modes de coordination dans le domaine de la santé a enregistré un changement de vision, les économistes tels que M. Mougeot et L. Rochaix, ont tenté de trouver des alternatives à l’approche néoclassique se basant sur les mécanismes du marché, pour appuyer le modèle producteur-consommateur en médecine ambulatoire et le modèle hôpital-entreprise pour le secteur hospitalier (S. Bejean & M. Gadreau, 1997).

 La théorie de l’agence et la coordination des soins :

      D’après le postulat de (Rochaix, 1997) qui soulève que le problème de l’information imparfaite dans le domaine des soins, est l’élément déclencheur des recherches en économie de la santé, il explique que la théorie de l’agence caractérisée par l’asymétrie d’informations et la divergence d’intérêts, repose sur les deux principes que sont la rationalité substantielle  et l’allocation des ressources pour susciter la coordination entre principal (dépourvu d’information) et agent (celui qui détient l’information). L’approche néoclassique stipule que le mode de coordination basé sur le marché est un mode qui favorise la maximisation des intérêts individuels après avoir allouer les ressources nécessaires. Les difficultés de coordination vécues par les professionnels de santé sont en réalité dues à de mauvaises organisations des échanges. Dans le même sens, on peut situer la théorie de l’agence, en associant les problèmes de coordination à ceux d’une économie d’allocation de ressources, en dépassant de ce fait  la recherche par prix optimal. En effet l’accent est mis sur l’existence de coûts liés à l’échange dans un monde marqué par la répartition inégale de l’information.

Les capacités cognitives des agents économiques sont restreintes ce qui laisse prédire que leur rationalité est limitée, sauf que leurs décisions sont toujours orientées vers leur intérêt personnel (Béjean, 1997). L’hypothèse de la rationalité substantielle montre que le comportement des individus ne peut qu’être rationnel ou optimisateur, l’intérêt individuel est la seule source de motivation de leurs décisions qui se basent généralement sur des calculs du résultat attendu (Béjean, 1999).

On peut résumer les apports théoriques des approches du système de santé en termes de relations d’agence dans la prise en considération des conflits d’intérêts, des asymétries d’information et du risque lié aux activités économiques. Plusieurs relations entre les acteurs du système de soins peuvent être explicitées en termes de relations d’agence multiples (Rochaix 1997) : relation entre médecin et patient en médecine ambulatoire, entre  patient-assuré et assureur ou financeur dans le domaine de l’assurance-maladie, entre médecin ordonnateur des dépenses et la tutelle, entre corps médical et administrateur gestionnaire de l’hôpital, entre cet administrateur et ses autorités de tutelle. La solution optée pour la régulation du système de santé, ne doit pas obéir aux mécanismes des prix ni des contraintes. En effet, les mécanismes d’incitation tels que la réalisation de contrats ou d’accords entre  acteurs, garantissent à grande échelle l’orientation des comportements des agents vers l’intérêt du principal, ils n’y adhèrent pas par obligation mais par intérêt, car la mise en œuvre de ces mécanismes incitatifs (concurrence fictive), et la mise en concurrence organisée des agents, permettent de limiter les comportements opportunistes qui sont sources d’inefficacité (Béjean, 1997).

Pour conclure les apports de la théorie de l’agence dans la coordination des soins, et en retenant l’hypothèse de rationalité substantielle et l’optique d’allocation des ressources, nous pouvons déduire que pour trouver l’information dont le principal a besoin, il cherche à coopérer avec l’agent jugé opportuniste, c’est ce qui rend les mécanismes incitatifs et de contrôle les meilleurs moyens pour freiner le comportement opportuniste de l’agent et limiter les inefficacités liées aux asymétries d’information (Béjean, 1999).

Dans un autre sens, le progrès et l’innovation en médecine sont imprévisibles selon (Béjean, 1999), le médecin ne peut en aucun cas connaître l’ensemble des états de la nature, donc il ne peut pas prévoir le traitement optimal pour une maladie, ni la meilleure stratégie thérapeutique à adopter. Le patient lui aussi peut être confus dans son choix selon son état de maladie, ce qui justifie que l’’hypothèse de rationalité substantielle est difficilement applicable dans le domaine des soins, du fait de la complication  d’intégrer l’existence de comportements désintéressés ou altruistes.

Il faut noter que la relation nouée entre le médecin et son patient est fondée sur l’éthique professionnelle ainsi que sur la confiance, ces deux principes sont jugés comme des contraintes empêchant le médecin de satisfaire son propre intérêt. En réalité, ils ne sont ni des contraintes, ni des objectifs visés, ni même des contrats conclus entre médecin et patient, ceci trouve sa justification dans le fait que la théorie de l’agence ordonne la mise en œuvre des mécanismes incitatifs, qui mettent en avant l’intéressement individuel, et le suppose en tant que seul élément capable de réaliser une coordination entre les acteurs. Les procédures de régulation collectives quant à elles, sont rejetées et largement critiquées, en raison du désintéressement qu’elles provoquent chez les médecins, malgré qu’on puisse trouver des cas où ça fonctionne, comme l’exemple de l’autorégulation appliquée par l’ordre professionnel des médecins. En résumé, la théorie de l’agence tente d’éviter les comportements opportunistes motivés par les mécanismes incitatifs, surtout ceux d’ordre financier, ils peuvent avoir un effet négatif sur la qualité des soins (Sebai, 2016), sauf que leur simplicité les rend manipulables par les agents, ce qui conduit à conclure des contrats optimaux dans la seule situation où le résultat de l’activité de l’agent est jugé objectivement, chose qui est difficile en cas d’intervention médicale (Béjean, 1997).

 L’économie des conventions :

      Bien que l’approche des conventions soutienne l’hypothèse de rationalité procédurale et la théorie de l’agence soutienne l’hypothèse de rationalité substantielle, les deux théories se considèrent complémentaires. Les premiers travaux montrent l’intérêt de l’application des concepts de rationalité procédurale et de convention pour comprendre et expliquer le fonctionnement du système de santé. En effet, le modèle conventionnaliste et l’hypothèse de rationalité procédurale permettent d’appréhender de façon plus réaliste les comportements des agents, et prises de décisions car comme c’est déjà mentionné ci-dessus, les innovations en médecine et les relations entre diagnostic, traitement et amélioration de l’état de santé ne sont pas toujours probabilisables, donc les patients comme les médecins risquent de changer d’attitudes et modifient leurs décisions en dépendant des nouveaux évènements. L’incertitude de l’environnement, Le concept de la confiance et l’engagement des acteurs entre eux sont les principaux leviers de la coordination des décisions individuelles convergeant vers un objectif commun (Sebai, 2016). Partant de l’hypothèse de rationalité procédurale et d’incertitude de l’environnement, l’approche conventionnelle affirme qu’il ne faut pas compter sur les accords calculés sous forme de contrats pour réaliser la coopération dans le domaine de soins, étant donnée la limite des capacités cognitives des acteurs face à un progrès énorme des connaissances médicales, il faut compléter les contrats par les règles et les procédures pour former une régularité d’un accord collectif ou d’une règle de comportement (Sebai, 2016). Ce qui permet de concevoir le cadre constitutif des coordinations importantes pour les échanges marchands (accord contractuels) ou non marchands, ces conventions manifestées sous plusieurs formes communes permettant l’évaluation qui désigne les objets ou stratégies de coordination (Daudigeos T, Valiogue B, 2010).

Dans la même perspective, la convention permet d’assurer une cohérence basée sur l’éthique professionnelle, la confiance et l’hypothèse de rationalité procédurale, ces principes sont respectés par les médecins spontanément. Il ne s’agit pas de normes respectées d’une manière intentionnelle ou contraignante, mais des normes qui montrent et garantissent l’appartenance du médecin à une profession, et qui économisent les coûts de recherche d’information (ou d’agence) au principal (Béjean, 1997).

La régulation du système de soins ne repose pas uniquement sur des incitations et des préoccupations purement individualistes de la part des différents acteurs (à l’opposé de la théorie de l’agence). Les acteurs du système de santé (comme les autres agents économiques) sont aussi motivés par des arguments altruistes ou désintéressés, par la recherche d’un intérêt collectif dans un environnement solidaire, et par la confiance nouée entre les acteurs (Sebai, 2016). Des organisations et rassemblements comme le conseil de l’ordre, des organisations professionnelles et syndicales, concrétisent parfaitement bien la notion de solidarité et de coopération collective. A l’hôpital, la régulation ne peut être obtenue qu’après avoir prendre en compte en plus des motivations individualistes, des valeurs sociales facilitant l’intégration et la collaboration. Le secteur hospitalier de par les contraintes énormes qui freinent son évolution, peut avoir comme tentative d’inculquer sous forme de politiques économiques, une orientation des comportements de ses acteurs vers la maîtrise des dépenses, l’objectif étant principalement de garantir l’adhésion de tous ses acteurs aux politiques intégrant des valeurs et des normes de comportements (Béjean, 1997).

Il convient de souligner le rôle majeur de ces normes et conventions partagées par l’ensemble des acteurs que ce soit en interne dans la même structure de soins ou entre cette structure et son environnement externe, les relations nouées sur la base d’échange des ressources (savoirs, informations, savoir-faire thérapeutique ou social), ne se contentent pas uniquement de cet échange mais le dépassent pour contribuer à la création même de nouvelles ressources, elles offrent aussi une diversité des possibilités de coordination (Sebai, 2016).

Si l’on suppose que les valeurs et les normes régissant les conventions et relations entre les professionnels de santé ne sont ou ne peuvent pas être partagées par tous, la question qui se pose est de savoir comment éviter les manipulations des mécanismes incitatifs. L’analyse faite par (Béjean et Gadreau 1996) d’une convention en médecine ambulatoire montre que les politiques économiques, telle que la maîtrise des dépenses contribue à la mise en place des éléments complémentaires, comme l’introduction des facteurs incitatifs favorisant l’établissement de conventions d’activité et de qualité. Il est évident d’associer les deux dimensions : convention et désintéressement, pour éviter l’opportunisme, et rejeter toute politique fondée uniquement sur la logique par contrats. Il faut s’attendre à l’échec, car dans la même lignée, une politique conventionnaliste dépourvue d’incitations individuelles ne pourrait réussir en comptant sur le seul élément relatif à l’adhésion collective pour un intérêt commun (Béjean, 1997).Une deuxième limite de l’approche conventionnaliste concerne le décalage qui peut arriver entre les conventions utilisées et les situations de coordination pour lesquelles elles sont mobilisées, cela est dû à l’absence d’une analyse réflexive de la situation de coordination en question. Une dernière limite relative à la coordination dans le domaine des soins qui est liée à l’incapacité de tracer les formes, outils et moyens de coordination qui garantissent l’accès et le meilleur usage des ressources (Sebai, 2016).

Pour résumer, l’application de la théorie de la convention permet d’apporter des éclairages plus réalistes et explicatifs des comportements des acteurs en intégrant la dimension sociale, c’est la problématique de mobilisation de ces conventions qui constituent une limite incitant au recours à l’approche évolutionniste.

 L’approche évolutionniste

       La théorie évolutionniste s’inscrit dans les mêmes fondements épistémologiques que l’économie des conventions, concernant la création des ressources, et l’hypothèse procédurale : les interactions entre les acteurs sont expliquées par un long processus d’apprentissage, qui en fonction des situations d’incertitudes, traduisent la capacité des établissements de soins à s’adapter aux changements. Les auteurs (Coriat et Weinstein, 1995) cités par (Sebai, 2016) soulignent l’importance du facteur de la confiance caractérisant les relations entre les acteurs, surtout celles entre les médecins et patients. L’apport de l’approche évolutionniste en matière de création de ressources réside dans son examen en profondeur du sujet suite à l’intérêt donné à la coordination des ressources au sein des structures, elle s’appuie sur l’apprentissage organisationnel comme facteur de coordination, selon lequel  les savoirs et compétences nécessaires dans la production des ressources sont crées, surtout dans un environnement qui connaît un progrès énorme de la science et de la technologie. L’idée est de pointer du doigt le rôle de l’expérience cumulée par les tâches répétitives dans le développement des compétences et l’efficacité de l’organisation.

Partant de ces compétences organisationnelles, des routines peuvent être produites et se transforment en modèles de comportement collectif, permettant d’assurer une cohérence collective des actions et décisions individuelles, et contribuant à la réduction des risques liées aux incertitudes (Sebai, 2016). Les évolutionnistes estiment que les interactions et coopérations entre professionnels de santé mobilisent la coordination de compétences médicales et les qualifient d’actifs complémentaires (compétences complémentaires des techniciens, des radiologues ou des experts) à d’autres actifs ordinaires relatifs aux équipements et matériels (Sebai, 2016).

Selon l’analyse faite par (Béjean, 1997)  et (Sebai, 2016), l’approche évolutionniste est la plus adaptée au domaine de la coordination des soins, vue l’intérêt de l’apprentissage organisationnel fondé sur des compétences individuelles. Ce constat permet toutefois de  souligner l’existence de la continuité de quelques modes de coordination individuelles et opportunistes.

Tableau1 : Synthèse des apports des trois théories en matière de coordination des soins :

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Discussion 

      L’hôpital public marocain en tant qu’unité de soins en pleine mutation, cherche à améliorer son attractivité dans un environnement de concurrence acharnée, surtout  du secteur privé, il est confronté à des défis majeurs liés principalement aux contraintes budgétaires, à la pénurie en ressources humaines et à un mode de management en phase de transitions technologique et organisationnelle encore incapables de répondre aux exigences des patients en matière de qualité et de continuité de prise en charge, d’où le besoin d’avoir des structures coordonnées. Les managers hospitaliers ont exprimé leur volonté à traiter cette problématique de coordination en œuvrant sur la mise en place des pratiques pour l’insertion d’une culture de coopération dans le but de réduire les conflits d’intérêts et de converger vers un objectif commun, le projet d’établissement hospitalier (PEH) est l’un des meilleurs moyens illustrant cette tendance.  L’usage des principes théoriques évoqués ci-dessus dans le management des hôpitaux marocains n’est pas réellement examiné, l’analyse des apports de ces approches théoriques permet de savoir notamment si elles sont adaptées au contexte hospitalier. Dans ce sens, nous considérons l’apport de la théorie d’agence dans le traitement de la coordination des soins, d’abord en matière de rationalité substantielle, comme une forme qui développe les comportements individualistes et opportunistes, ensuite, en matière d’allocation des ressources qui obéit aux lois du marché (prix), comme des contrats conclus dans le but de réaliser des intérêts individuels bien calculés, ce qui accentue davantage le phénomène des conflits d’intérêts, et explique l’effet limité sur la coordination des soins. En revanche l’économie des conventions ainsi que la théorie évolutionniste supposent que l’individu (professionnel de santé, patient) dispose d’une rationalité procédurale, ce principe explique les comportements des acteurs en fonction des incertitudes de l’environnement. En effet, les conventionnalistes ne voient pas les problèmes de coordination comme des phénomènes exceptionnels, dans la mesure où les acteurs doivent trouver des arrangements en permanence pour limiter les incertitudes de leurs interactions (Daudigeos et Valiorgue, 2010), ils ont cherché à modéliser le processus de résolution des conflits, notamment par le compromis, permettant de trouver des modalités de coordination stables. Ce mode de gestion des conflits est comparé à l’arrangement selon lequel l’individu présente des concessions dans ses relations avec les autres, et priorise l’intérêt d’ordre général, c’est ce qui montre le rôle positif de cette approche dans le renforcement de la coordination malgré les divergences de rationalisation. Elle rejette de ce fait la coordination basée sur les comportements opportunistes. Ce principe est défendu aussi par les évolutionnistes, dans le sens où la confiance et l’éthique professionnelle sont considérées comme deux valeurs nécessaires dans les relations entre les agents qui sont censés assurer la coordination, ces deux concepts renvoient aux spécificités du domaine sanitaire, et laisse présumer que la théorie évolutionniste est la plus adaptée au domaine des soins.  L’idée qui complète ce raisonnement réside dans le cumul des actifs comme l’exemple de compétences complémentaires, ce qui crée un climat de coopération, tout le monde partage son savoir et connaissances pour constituer un apprentissage organisationnel, qui ne peut que servir l’amélioration de la qualité et la continuité des soins.

Conclusion

       Pour conclure, il faut signaler que le progrès technologique a contribué au développement du système de santé et des structures des soins à travers des systèmes plus intégrés pour marquer une transition vers des organisations plus coordonnées. Plusieurs nouvelles formes de relations et de coopérations se sont apparues comme l’exemple du (réseau mère enfant) (Sbai, 2016). En revanche, nous remarquons l’absence de méthodes de résolution des conflits  dédiées au contexte de l’hôpital, même les grandes institutions s’intéressant aux questions du climat social tel que l’Organisation Internationale de travail (OIT). Néanmoins, d’autres méthodes ont été développées, ceci est clair dans les attitudes des médecins, la logique du fonctionnement s’est inversée, les médecins disposent de la priorité à fixer les objectifs et les performances à atteindre en contrepartie des moyens procurés, c’est une manière de rendre compte de leurs activités (Dumond, 2003). Cette transformation des responsabilités sensibilise plus les soignants sur la rareté des ressources et les réoriente vers une gestion plus économique.

En effet, les tentatives de coordination horizontale entre les hiérarchies existantes : administratives ; infirmières et médicales œuvrant pour la rationalité gestionnaire et la rationalité soignante, ainsi que la construction des lignes hiérarchiques de toutes ces catégories permet d’atténuer les conflits de rôle à chaque articulation d’une manière de les rendre acceptables, les échanges entre les acteurs de l’hôpital peuvent de ce fait se produire tout au long de la ligne sans rupture (Dumond, 2003). C’est dans cet esprit qu’il faut renforcer les moyens de communication entre les différents acteurs en plus de les intégrer dans des projets communs afin de les associer autour des mêmes objectifs, et c’est le sens du raisonnement des approches théoriques évoquées ci-dessus dont nous avons montré la contribution dans l’analyse de la coordination des soins et les conflits d’intérêts. Plusieurs pistes de recherches peuvent être saisies pour donner plus d’éclat à cette problématique de coordination, notamment en présence de l’outil informatique : quel sont donc les apports du Système d’Information en matière de coordination des soins et comment peut on mesurer son impact dans la gestion des conflits d’intérêt ?

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[1] Cpma-acpm.ca. « Résoudre les conflits entre les professionnels de la santé ». Obligations et responsabilités : les attentes vis-à-vis des médecins, Publié en  Août  2021