L’impact de la nouvelle réforme du système de santé sur le financement de l’hôpital public au Maroc : Quel rôle pour le contrôle interne

Prepared by the researcher

• EL OUAHMANI Khalid, (PhD en Sciences de gestion, MA)  École Nationale de Commerce et de Gestion de Casablanca – Université Hassan II Casablanca – Laboratoire de recherche prospective en finance et gestion-LRPFG – Maroc
• KASBAOUI TARIK, (Professeur de l’Enseignement Supérieur, MA) École Nationale de Commerce et de Gestion de Casablanca – Université Hassan II Casablanca – Laboratoire de recherche prospective en finance et gestion-LRPFG – Maroc

Democratic Arabic Center

Journal of Strategic and Military Studies : Twenty-two Issue – March 2024

A Periodical International Journal published by the “Democratic Arab Center” Germany – Berlin

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RÉSUMÉ

Objectif : Dans cet article, nous avons étudié l’impact de la nouvelle réforme sur le financement de l’hôpital public Marocain, pour soulever les défis majeurs de ladite réforme pour l’hôpital et l’importance mettre en place des dispositifs opérationnels du contrôle interne dans l’adaptation de l’hôpital aux exigences de la réforme.

Approche méthodologique : Nous avons opté une approche méthodologique qualitative basée sur la recherche documentaire qui nous a permis de recueillir les données préexistantes dans les textes et les documents portant sur la nouvelle réforme touchant le système de santé et de la protection sociale au Maroc. Ainsi notre analyse a été appuyée par l’observation non participante des pratiques au niveau d’une structure hospitalière publique interrégionale (CHU).

Résultat : la mise en place et l’opérationnalisation des dispositifs du contrôle interne dans l’hôpital public est la pièce maitresse garantissant l’adaptation de l’hôpital public marocain à la nouvelle réforme, notamment dans un cadre marqué par de basculement du Régime d’Assistance Médicale (RAMED) vers une couverture dite l’AMO Tadamon en plus de la limitation des contributions directes de l’Etat dans le financement de l’hôpital.

Implications managériales : cet article identifie les principaux dysfonctionnements que présente l’hôpital public au Maroc actuellement ; ainsi il présente des points focaux sur lesquels les managers peuvent agir pour s’aligner aux exigences de la nouvelle réforme du système de santé, notamment en termes de la génération des fonds permettant une indépendance de l’hôpital vis-à-vis de la subvention de l’Etat.

Introduction

Le financement du système de la santé, est un déterminant fondamental de son efficacité. En effet, la taille du financement de la santé dans un pays reflète la place qu’occupe ce secteur dans les priorités générales de l’Etat^[1]. Développer une stratégie du financement durable et résilient, demeure donc un levier d’amélioration de la performance globale de tout système de santé. Une stratégie renforçant et structurant la composante financière, qui constitue la pièce maitresse pour la mise en place de toute éventuelle réforme du système de santé. Elle donne également une guidance stratégique à la conception d’un socle solide du système de santé, qui assurerait la protection financière de la population en se basant sur les principes de l’efficacité, l’efficience, et donc une gestion basée sur la performance.

Les débats sur la réforme du système de financement du système de santé sont plus avancés dans des pays en comparaisons avec d’autre ; Dans de nombreux pays de la région Européenne, les caractéristiques fondamentales du système national de financement de la santé, sont en place depuis de nombreuses années et font partie de l’identité culturelle nationale. Les débat sur la réforme du système de santé dans ces pays, concerne donc des changements mineurs plutôt qu’une refonte organisationnelle totale^[2].

Pour le Maroc, la reforme actuelle, touchant le domaine de santé, constitue une refonte organisationnelle du système de santé dans son ensemble. C’est une réforme dont l’objectif est la mise en place d’un système de santé moderne prodiguant des prestations de soins conformes aux standards internationaux. Elle s’appuie sur la généralisation de la couverture médicale (la loi- cadre n° 09.21), pièce maitresse et principal pilier incontournable à son pour la réussite de la réforme, la tendance vers la limitation de la contribution directe de l’état (subventions) et des ménages et le renforcement de la place des organismes d’assurances pour être les principaux financeurs du système de santé.

L’hôpital public est l’entité la plus est concernée par la réforme, il représente « le lieu principal de l’interface avec le patient, en termes de production de soins, d’informations de coût et de relations de prestations de service » (Hémidy, 1996). Dans ce cadre, la généralisation de la couverture médicale est la tendance vers la restriction de la subvention de l’Etat, met l’hôpital public devant l’impératif de répondre aux exigences croissantes des divers partie prenantes principalement en terme de la qualité des prestations prodiguées au patients d’une part, et de l’autre part pouvoir générer des recettes lui permettant d’assurer le financement des besoins liés à ces prestation, notamment dans un cadre marqué par la dépendance de l’hôpital vis-à-vis la subvention de l’Etat qui finance les dépenses de la santé à hauteur de 80 % selon les comptes nationaux de santé 2018.

C’est dans ce contexte que nous allons essayer de répondre à la question suivante : Comment le contrôle interne peut contribuer à l’amélioration de l’autonomie financière de l’hôpital public au Maroc dans le un contexte marqué par la mise en place d’une réforme visant la refonte du système de santé ?

Approche méthodologique

Nous avons adopté une approche méthodologique qualitative basée sur la recherche documentaire. Cette dernière constitue une source de données importantes dans une recherche exploratoire (Molinier et al., 2002). La recherche documentaire consiste à recueillir les données déjà existantes dans des rapports, des documents et les textes, et qui ne nécessitent pas l’intervention du chercheur, qui « n’exerce aucun contrôle sur la façon dont les documents ont été établis et doit sélectionner ce qui l’intéresse, interpréter ou comparer des matériaux pour les rendre utilisables » (Grawitz, 2001)

Ces sources de données peuvent être internes ou externes à l’organisation. Dans notre cas, nous allons procéder à une analyse documentaire externe. Cette méthode de collecte de données nous permettra une bonne connaissance du système de financement du système de santé au Maroc actuellement et la vision de la réforme en termes de financement du système de santé.

Nous appuyons essentiellement sur des données externes issues des textes, des règlements régissant le fonctionnement et l’organisation des hôpitaux publics au Maroc et des rapports traitants les activités de ces établissements. Les données issues de cette recherche sont textuelles et chiffrées. Leur traitement n’est pas spécial, nous allons les analyser et les exploiter et les synthétiser sous forme des schémas, des tableaux et des graphes.

Nous avons recouru à l’observation non participante avec notre présence à l’hôpital^[3] pour aborder ce qui se fait dans la pratique pour le confronter avec le résultat de la recherche documentaire pour en déduire l’impact de la nouvelle réforme sur les établissements de santé et formuler des recommandations pratiques permettant de s’aligner à l’exigence de la nouvelle réforme.

Système de financement de système de santé

Le Système de Santé tel que définis par Roemer^[4] 1993, et adopté par l’OMS en 2001, est « la combinaison de ressources, de l’organisation, du financement et de la gestion aboutissant à la prestation de services de santé à la population ». Il s’agit donc de la partie du système de santé correspondant à l’offre regroupant « des institutions, des organismes, des actions et des ressources y affectées intervenant dans le domaine de la protection de la santé aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé, aux niveaux nationaux et régional »^[5] . La prestation de services de santé implique des dépenses dans des ressources, telles que les médicaments, les consommables, les fournitures et les dispositifs médicaux, le matériel, les infrastructures, et surtout les ressources humaines qui jouent un rôle central dans la qualité de la prestation de services et dans la médiation de tous les aspects des soins de santé, ces éléments constituent les principales composantes de tout système de santé, et ils sont en interaction pour assurer la  couverture des besoins de la population en santé et contribuer à son amélioration d’une manière continue. (Figure 01)^[6].

Assurer l’accès à des prestations de qualité à toute la population est l’objectif ultime de tous système de santé. Cependant, disposer un système de financement adéquat est indispensable pour garantir que cet objectif puisse être atteint de manière efficace et durable. Le financement de la santé concerne toutes les étapes allant de l’origine des fonds (d’où vient l’argent) jusqu’au paiement de services de santé (où va l’argent). L’OMS^[7] distingue à ce niveau trois fonctions clés d’un système de financement de la santé :

Figure 1 : Cadre conceptuel de l’offre de soins proposé par l’OMS

• Mobilisation des ressources : comment le système de santé génère et collecte les fonds (sources de fonds, structure des paiements ou moyens de contribuer au financement des services et moyens de lever les fonds nécessaires) ;
• Mise en commun des ressources : combinaison des ressources financières de multiples sources pour partager le risque financier occasionné par le coût des soins (moyens d’accumuler dans une ou plusieurs caisses les montants payés à l’avance pour le compte de l’ensemble ou d’une partie de la population) ;
• Achat des services : mécanismes pour payer les services de santé aux prestataires (les moyens utilisés pour allouer aux prestataires les ressources prépayées mises en commun).

Le système de financement de la santé couvre la capacité à mobiliser des recettes, à organiser des fonds de risque, et à effectuer des paiements pour les services. Il retrace la circulation de l’argent dans le système de santé. Donc, la maitrise de la circulation de l’argent dans le système de santé est indispensable pour rependre à la problématique du financement du système de santé. En tant que consommateurs, par la souscription à une assurance maladie ; nous somme dans l’obligation de verser une prime mensuelle à une compagnie d’assurance, cette prime est combinée avec des primes collectées de la part d’autres contribuables (individus et employeurs) pour financer les soins dont on bénéficie. La compagnie d’assurance maladie quant à elle, prélève une partie de la prime, pour couvrir ses coûts et ses dépenses de fonctionnement comme elle procède également à l’investissent d’une partie de l’argent des primes pour générer des revenus supplémentaires. En tant que patients, on paye directement les prestataires de soins par le biais de tickets modérateurs et de quotes-parts au moment où nous recevons des soins médicaux. En plus de l’argent déployé pour l’achat des médicaments de la part des pharmacies. L’Etat joue également un rôle majeur dans les soins de santé, en plus d’être le régulateur du système, il contribue au financement des soins par le biais des programmes destinés principalement au soutien des populations vulnérables, ceci en mobilisant des fonds en provenance des recettes fiscales qui est la principale recette de l’Etat.

Le financement des dépenses de la santé est assuré donc par les différentes parties prenantes du système de santé à des proportions plus ou moins importantes d’un pays à autre. L’OMS identifie dans ce cadre le régime public, l’assurance maladie obligatoire (AMO), les assurances facultatives dites complémentaires, les dépenses directement supportées par les ménages des autres sources de financement (les ONG, les employeurs, les régimes des non-résidents et d’autres régimes inconnus) comme étant les acteurs qui sont à l’origine des fonds injectés dans les différents systèmes de santé.

Malgré la diversité des ces financeurs, l’objectif de tout système de santé c’est la minimisation de la contribution directe supportée par les ménages qui doivent être au centre du système de santé. Les dépenses directement supportées par les ménages représentent pour l’OCDE^[8] (2021) « les coûts supportés par les patients directement sur leurs revenus lorsque les services ou traitements médicaux ne sont pas inclus dans les prestations collectivement financées qui sont proposées par les régimes d’assurance maladie publics ou privés, ou qu’ils ne sont que partiellement inclus ».  Ces dépenses qui nous donnent une idée générale sur « le degré de protection financière » offerte aux ménages par un système de santé. En effet, les coûts élevés des traitements lorsqu’il ne sont pas pris en charge par les régimes de financement collectif peuvent entraver l’accès aux soins ou être à l’origine de difficultés financières lors du recours aux services de santé.

La problématique majeure qui se pose lorsqu’on parle du financement du système de santé c’est le paradoxe accès aux soins de qualité pour toute la population et la protection de la population contre les risques financier pouvant se résulter suit à un incident de santé. Dans ce cadre, certains pays procèdent au développement de la logique du risque partagé par le biais des systèmes de sécurité sociale qui intervient en tant qu’intermédiaire entre les prestataires de services publics et privés et les bénéficiaires de ces prestations, tandis que d’autres travaillent à améliorer l’accès aux services par le biais du système de prestation public et de l’étatisation des prestations. L’instauration de la couverture sanitaire universelle (CSU) est parmi les pistes adoptés par certain pays pour garantir l’accès aux soins et surtout assurer la protection financière de la population. La CSU a été définie par l’OMS^[9] comme une situation dans laquelle chaque personne ayant besoin de services de santé (prévention, promotion, traitement, réadaptation et soins palliatifs) peut avoir recours à ses services, sans subir de difficultés financières excessives.

La Couverture Sanitaire Universelle (CSU) repose sur trois éléments interdépendants :  la mise à disposition de l’ensemble des services de santé en fonction des besoins ; (b) la protection financière contre les paiements directs des services de santé lors de leur utilisation ; et (c) l’extension de cette couverture à l’ensemble de la population (Figure 2).

Figure 2 : Cube des dimensions de la Couverture Sanitaire Universelle (OMS 2010)

Pour les pays de OCDE, La couverture obligatoire ou automatique, par le biais des régimes publics ou de l’assurance maladie, constitue le principal financeur des dépenses des soins de santé à hauteur de 39% en moyenne. Les régimes publics centraux, régionaux ou locaux, qui donnent droit aux soins de santé sur la base de la résidence, constituent le principal mécanisme de prise en charge des coûts des soins de santé dans près de la moitié des pays de l’OCDE et présente une moyenne de 35% pour l’ensemble de ces pays. Un véritable mécanisme permettant la mise en place de la couverture médicale universelle, l’expérience d’un certain nombre de pays de l’OCDE a démontré la corrélation positive^[10] entre ce dispositif et la part des coûts de santé à la charge des ménages, qui finançaient en moyenne un cinquième des dépenses de santé en 2019, et les assurances volontaires (facultatives) qui assure le financement d’environ 5% des dépenses de santé.

Le financement du système de santé au Maroc

Le financement des dépenses de la santé au Maroc se caractérise par la coexistence de multiples d’acteurs financeurs. La mobilisation des recettes fiscale par l’Etat, de la contribution de l’assurance maladie (y compris les diverses formes d’assurances privées) et des fonds supportés directement par les ménages. Les comptes nationaux de la santé de 2018, montrent la disparité des niveaux de contribution de chacun des acteurs dans le financement du système de santé et surtout l’importance de la contribution des ménages dans le financement des dépenses de la santé (Figure 3).

Figure 3 : Sources de financement de la santé par nature de financement, 2018

Source : comptes nationaux de santé 2018

Le système de santé marocain est financé en grande partie par les contributions directe des ménages avec un pourcentage de 45.6 % des dépenses totales de santé, ce qui constitue un fardeau économique important pour les individus et les familles Marocaines. Un pourcentage qui dépasse largement l’objectif fixé par l’OMS dans le cadre de la couverture sanitaire universelle consistant à rapporter cette contribution à 15 – 20% des dépenses totales de santé^[11].

Il est à signaler qu’en plus des dépenses liées directement à la santé, les ménages supportent des dépenses importantes supplémentaire et non comptabilisé au niveau du système de financement de la santé ; il s’agit des dépenses relatives au déplacements, logements, nutrition du malade et ses accompagnant lors d’attente des délais de rendez-vous longs et même lors de son séjour à l’hôpital, en plus des charges relatives aux allers-retours entre le domicile et l’hôpital.

L’assurances maladie constitue le second financeur du système de santé marocain avec un poids de 29.4% de la dépense totale en santé en 2018. Ce financement est assuré principalement à travers deux modalités à savoir les remboursements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant et les remboursements des assurés. Développer d’avantage cette part était l’un des objectifs des reformes du système de santé du fait que plus la population est couverte par un régime d’AMO moins les dépenses directes des ménages sont importantes et par conséquent assurer un niveau optimal de protection financière de la population.

En 2018, et a l’instar des années antérieures, le régime public en personne du Ministère de la Sante s’est confirmé en tant que troisième financeur de la sante au Maroc avec une contribution de 21,4% de totale des dépenses de la santé. La contribution de l’Etat dans le financement de la santé constitue un instrument sur lequel les pouvoirs publics peuvent agir dans l’optique d’amélioration de la sécurité financière des ménages. En effet les chiffres récents concernant les pays de la région MENA à faible revenus et à revenus intermédiaires ainsi qu’au sein des pays de l’OCDE, confirment la corrélation entre la faiblesse des dépenses publiques de santé et l’importance des dépenses directes des ménages^[12]. Nombreuses sont les mesures prise par les pouvoirs publics marocains à ce niveau, l’amélioration de la part de budget alloué au secteur de santé, la mise en place du régime RAMED qui prévoit une dépense budgétée au niveau des collectivités locales. Ainsi la généralisation du RAMED est mis en place en vue de structurer et d’améliorer le financement de la sante et qui a renforcé davantage le dispositif d’accès aux soins de santé notamment pour la population pauvre et vulnérable, qui peuvent accéder à l’ensemble des prestations disponibles au niveau des hôpitaux publics gratuitement.

Le paradoxe Accès aux soins de qualité pour toute la population notamment les pauvres et les populations vulnérable – Financement des prestations prodiguées aux patients reste toujours un défi majeur pour le système de santé Marocain. Dans l’optique de réduire les dépenses directes supportées par les ménages, nombreuses sont les reformes entreprise pour répondre le mieux à ce paradoxe. La promulgation de la loi n° 65-00, portant code de la couverture médicale de base, la loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins, le lancement du le régime d’assistance médicale aux population démunies (RAMED) en 2008 et sa généralisation 2012 en plus des mesures qui ont été entreprises afin de mettre en place le régime d’assurance maladie aux étudiants du secteur public et de la formation professionnelle, ainsi qu’aux immigrés et aux parents des assurés. Une panoplie de mesures qui ont permis d’améliorer le taux de couverture de la population en termes de la Couverture Médicale de Base (CMB) qui a passé de 16% en 2005 à 69.9% de la population marocaine en 2019^[13]. Du même, selon les dispositions de l’article 31 de la constitution de 2011, l’accès aux soins de qualité désormais un droit constitutionnel, ce qui requiert la mise en place des politiques concrètes pour que ce droit fondamental soit mis en pratique et ressenti par la population.

Malgré ces efforts, le système de santé a été mis sous la loupe à plusieurs reprises que ce soit par les évènement majeurs qui ont survenu les dernière années (pandémie Covid 19 notamment) ou dans les diagnostics institutionnels^[14] qui ont montrés la défaillance du mode de gouvernance et de gestion des établissements qui le constitue. Ces diagnostics ont tiré l’alarme sur la fragilité du système national de la santé, sa vulnérabilité aux chocs et sa faible capacité à répondre aux besoins de la population que ce soit en termes d’accès ou de qualité des soins. Selon le rapport sur le nouveau modèle de développement 2021^[15] : 38% de la population marocaine est dépourvue de couverture médicale et que les contributions directes des ménages au financement et à hauteur de 50% des dépenses de santé en moyen. Donc la mise en place des dispositifs permettant une meilleure utilisation des ressources de manière plus efficace et plus efficiente demeure, selon l’OMS^[16], une nécessité pour la mise à niveau du système de santé.

La nouvelle réforme du système de santé

Le développement du système de santé est considéré comme une priorité majeure pour le Maroc, se concrétisant par le lancement du projet de refonte du système national de santé reposant sur trois piliers^[17] essentiels. Le premier concerne l’adoption d’une nouvelle gouvernance permettant de renforcer les mécanismes de régulation et de contrôle des intervenant dans le domaine de la santé, le deuxième vise la valorisation des ressources humaines, et ce à travers la mise en place de la loi relative aux garanties essentielles accordées aux ressources humaines des métiers de la santé, le troisième pilier est relatif à la mise à niveau de l’offre de soins pour faciliter l’accès aux services de santé et d’en améliorer la qualité. Une réforme visant la mise en place d’un Système de Santé moderne prodiguant des prestations de soins conformes aux standards internationaux. Elle s’appuie sur la généralisation de la couverture médicale, pièce maitresse et l’élément incontournable à son déploiement.

La protection sociale constitue un des prérequis pour la mise en place de toute réforme touchant l’ensemble du système de santé, notamment lorsqu’on parle du financement du système qui commence et se termine par la population. Aujourd’hui, la protection sociale devient un instrument privilégié pour atteindre les objectifs de développement durable, mais nécessite un fondement financier soutenable. A ce titre, l’Etat marocain s’est engagée dans la voie d’assurer les fonds nécessaires et durable pour une protection sociale durable et réussie. Une vision pluridimensionnelle concrétisée par l’adoption d’un ensemble de textes de loi visant le renforcement et l’actualisation de l’arsenal juridique régissant le secteur de la santé et de la protection sociale^[18] :

• La constitution de 2011: les racine de la nouvelle réforme remonte à la constitution de 2011 qui déclare, selon les dispositions de l’article 31, que : « l’Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens disponibles pour faciliter l’égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir du droit : – aux soins de santé, – à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l’Etat … »^[19] . D’où l’accès soins de qualité désormais un droit constitutionnel, ce qui requiert la mise en place des politiques concrètes pour que ce droit fondamental soit mis en pratique et ressenti par la population.
• La loi organique relative à la loi des finances (LOLF) 130.13, était l’une des orientations stratégiques majeures visant la maitrise et la rationalisation de la dépense publique, le renforcement l’efficacité administrative et la transparence de la gestion au niveau des hôpitaux publics ; des notions inspirées du management privé.
• La loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins du 24-07-2015, fixant l’organisation de l’offre de soins, le découpage sanitaire du territoire national ainsi que les modalités d’établissements de la carte sanitaire et des schémas régionaux de l’offre de soins. Une loi favorisant la mise en place régionalisation avancée dans le domaine de la santé, ainsi promouvoir la politique de la santé dans les régions du Maroc.
• La loi n° 98-15 du 23-06-2017, relative au régime d’assurance maladie de base pour les catégories des professionnels, des travailleurs indépendants, et des personnes non-salariées exerçant une activité libérale. Une loi qui prévoit une contribution professionnelle unique de ces différentes catégories, déterminée sur la base d’un revenu forfaitaire applicable à la catégorie.
• Loi-cadre n° 69-19 portant réforme fiscale du 26-07-2021, qui prévoie la contribution de tous -les citoyens aux charges publiques de manière -solidaire et proportionnelle à leurs moyens, et par là, la mise en place d’une culture sociale citoyenne à l’instar des pays développés (Citoyen= Contribution par l’impôt).

Des textes permettant la restructuration du secteur informel par des actions concrètes et opérationnelles, dont notamment l’interfaçage des systèmes d’informations (bases de données) des divers intervenants étatiques ou privés et limitant ainsi, l’évasion fiscale, mais aussi assure et garantie la fiabilité des informations relatives aux classes sociales défavorisées.

• La circulaire du chef du gouvernement n°6/18 du 30 mars 2018, qui prévoit l’établissement des règles de conduite et de gouvernance de la réforme du système de protection sociale au Maroc avec l’implication de tous les intervenants étatiques à travers des comités (ministérielle et interministérielles) qui ont été créés à ce titre.
• La loi cadre 09-21 du 23 mars 2021 relative de la protection sociale, dont l’objectif est l’extension de l’assurance maladie obligatoire (AMO) et les allocations familiales, l’élargissement de la base des adhérents aux régimes de retraite et la généralisation des indemnités pour perte d’emploi (IPE). Dans son ensemble elle vise la généralisation de la protection sociale.
• La loi-cadre n°06.22 du 9 décembre 2022 relative au système national de santé. Qui se base sur La mise en place des principes de la bonne gouvernance, la valorisation des ressources humaines, la mise à niveau de l’offre de soins et l’informatisation et la digitalisation du système de santé comme principaux les piliers permettant de renforcer ce système afin de répondre aux différents enjeux et assurer la réussite des grands chantiers dans lesquels le Maroc s’est engagé.
• La Loi n° 27-22 complétant et modifiant la loi n° 65-00 du 25 novembre 2022, portant code de la couverture médicale de base et permettant le basculement des bénéficiaires du régime RAMED vers l’Assurance maladie obligatoire dite AMO Tadamon donnant au bénéficiaire de ce régime le droit d’accès un panier de soin identique à celui des salariés : soins préventifs et curatifs liés au programme prioritaire de l’Etat, analyses de biologie médicale, radiologie et imagerie médicale, lunetterie médicale, soins buccodentaires… etc., dans le secteur public comme dans le secteur privé

D’autres textes ont été publiés dans l’optique de concrétiser la loi cadre 06-22 il s’agit notamment de :

Une panoplie de textes qui se complètent pour une mise en place effective de la généralisation de la protection sociale et la refonte du système de santé national qui sont deux composantes indissociables qui distinguent l’Etat social, vers lequel le Maroc tend^[20]. Un Etat qui place le patient au cœur des politique de santé en lui permettant l’accès équitable aux services de soins de santé et des service sociaux de qualité dans secteur public et privé d’une part. de l’autre part, remédier aux dysfonctionnements, soulevés par un ensemble de rapports institutionnels, que présentent les établissements public composant le système de santé notamment en termes de la rationalisation de l’utilisation des ressources mises à leur disposition. En créant de la concurrence entre fournisseurs de soins dans les systèmes nationaux de santé afin d’améliorer l’efficacité du système un dispositif qui va pousser les établissements publics à améliorer leur qualité de prise en charge et leur compétitivité face au secteur privé.

Le financement des hôpitaux public au Maroc

Les Etablissements et Entreprises Publics (EEP), concourent de manière considérable à la mise en œuvre des politiques publiques sectorielle. Dans le domaine de santé, l’hôpital public constitue le cadre de mise en place des politiques sanitaires. L’hôpital, de par sa nature, constitue une organisation complexe (De Kervasdoué, 2005). Sa complexité et due à un ensemble de facteurs entre autres : le cloisonnement des services, la multiplicité des intervenants, l’hétérogénéité des besoins des usagers et l’absence d’une vision globale orientée patient, etc. (Hayo-Villeneuve, 2017).

L’hôpital constitue donc un lieu de concentration de ressources rares, de technologies de pointe et de compétences spécifique mises en commun en vue d’améliorer la santé de la population, ce qui en fait un pivot incontournable de la chaîne de prise en charge de la population d’un territoire donné. Ses caractéristiques, spécifiques, déterminent les enjeux de contrôle qui lui sont liés : sa constitution, sa finalité, son évolution et ses interactions avec son environnement (Schmitt, 1994, p. 16). Disposer d’un financement pérenne et résilient revêt d’une importance cruciale. La gestion efficace des ressources financières au sein de ces établissements et la mise en place d’une gouvernance financière transparente, axée sur la responsabilisation et l’efficacité, est nécessaire pour garantir la durabilité financière et maintenir des services de santé accessibles et de qualité.

Au Maroc, selon les chiffres des comptes nationaux de la santé de 2018, le financement du secteur public de l’offre de soins repose principalement sur les allocutions budgétaires de l’Etat qui contribuent au financement de plus de 80% des activité du ministère de la santé sous forme de subvention directes injectées au ministère de la santé, dont des dépenses engagées dans le cadre du régime d’assistance médicale (RAMED) qui constituait la deuxième composante de la couverture médicale de base qui est financé majoritairement par le budget du ministère de la santé. Les ménages quant à eux malgré qu’ils représentent le principal financeur du système de santé ; ils sont à l’origine du financement du 11,9% seulement des dépenses publiques de santé.

Pour l’hôpital public, le financement de ses dépenses provient principalement du budget de ministère de la santé qui est à l’origine du 71% des recettes des hôpitaux publics marocains avec 6,354 milliards de Dhs, un montant qui représente 54% des ressources du ministère de la santé. Les ménages quant a eu dépensent 1.9 milliards de Dhs dans les hôpitaux publics soit 21% des recettes de ces derniers et pour les organismes d’assurance leur contribution reste minime par rapport à leurs rôles dans le système de santé Marocain ; en effet ces organismes sont à l’origine de 8% seulement des recettes des hôpitaux publics soit 0,694 milliards de Dhs   des chiffres démontrant la dépendance des hôpitaux publics envers les subvenions et des ressources en provenance de l’état. (Figure 4)

Figure 4 : sources de financement des hôpitaux publics au Maroc en 2018

 Sources de financement des hôpitaux public en millier de DH (source : Comptes nationaux de santé page 103)

L’analyse de la des recettes d’un CHU, confirme la dépendance totale de cet établissement envers les subventions de l’Etat, qui présente plus de 90% de l’ensemble des recettes de cet établissement. Les recettes propres étant composées des paiements des divers établissements d’assurance en plus des paiements directs des ménages ne représentent que 6 % des recettes dudit établissement (figure 5)

Figure 5: structure des recettes du CHU en 2019
source : comptes administratif 2019

En termes de la capacite litière ; les établissements publics (CHUs et hôpitaux relevant du Ministère de la Sante) représentent de plus de 70% de la capacite litière nationale, mais ils n’attirent que de 8,4% dépenses des tiers payant selon les comptes nationaux de santé de 2018. Un paradoxe qui nous suscite à tirer l’alarme sur la problématique d’attractivité des hôpitaux publics et leur capacite à engager plus de ressources de l’assurance maladie tout en améliorant le recouvrement des frais engagés auprès des caisses de l’assurance maladie notamment dans un contexte d’orientation vers la généralisation de l’AMO et l’amélioration de la contribution de l’assurance maladie dans le financement du système de santé au détriment du régime public.

Les nouveaux défis financiers imposés aux hôpitaux publics dans le cadre de la nouvelle réforme.

La mise en place de nouveaux établissements et institutions publiques dans le domaine de la santé intervient pour répondre à la problématique de gouvernance et de la régionalisation avancée qui sont au centre de la nouvelle réforme. Des mesures sont déjà en place notamment la renonciation du régime d’assistance médicale (RAMED) et le basculement de ses bénéficiaires vers un nouveau régime d’assurance maladie AMO TADAMON chapoté par la CNSS et le chemin vers la généralisation de la couverture médicale pour toute la population.

La logique de la mise en place du RAMED comme régime destinés aux populations vulnérable constituait une arme à double tranchant. D’une part, il permet l’accès à la population vulnérable aux services publics de soins. De l’autre part c’est un outil pour améliorer la gouvernance financière des établissements publics de santé, il est à signaler que les éligibles à ce régime peuvent bénéficier des prestations de soins auprès des établissements publics seulement. Ces derniers bénéficient en contrepartie d’une recette (d’exploitation et d’investissement) dédiée à financer les dépenses engager dans le cadre de ce régime de la part de l’ANAM (agence nationale de l’assurance maladie) sous conditions de justifié la dépense. Or, le manque de transparence sur les actes dont les Ramedistes ont bénéficié, une facturation défaillante, le manque de clarté dans le processus du financement du RAMED et l’absence de mécanismes d’achat permettant une efficience des ressources allouées au RAMED^[21] ; sont des raisons essentielles dont découle également des gaspillages nombreux^[22] : détournement de fournitures, détérioration de matériels, sous-utilisation des installations, allongement des séjours d’hospitalisation ; qui constituent les contraintes majeures de la mise en place effective du régime du RAMED comme prévu par les textes constitutifs de ce régime. Dans ce cadre le recours à la subvention forfaitaire, malgré que ça permet de régler le problème dans le court terme, reste la solution la plus adéquate pour ne pas dilapider les acquis en termes de couverture sociale de la population.

L’impact de cette transition est remarquable pour les hôpitaux publics ; pour ces établissements, la volanté d’atteindre l’autonomie financière n’est plus une option mais plutôt un déterminant de la pérennité de ces établissements du fait que la subvention en provenance de l’Etat ne serait plus accordée de la même façon qu’auparavant. La justification de la dépense en rapportant toutes dépenses engagées aux patients, telle que prévus par la loi de finances^[23], est une exigence pour bénéficier d’une subvention « d’équilibre » dans une première phase transitoire ; avant que le financement sur la base de son activité (la facturation des actes et demande de remboursement auprès des organismes d’assurances) soit la principale source du financement des établissements publics de santé.

Ainsi, le nouveau régime AMO TADAMON donne à ses bénéficiaires la possibilité de bénéficier des prestations auprès des prestataires privé, avant qu’ils étaient couvert pour les prestations réalisées dans les hôpitaux publics seulement. Une transition qui met l’hôpital public face à une concurrence directe de la part des prestataires privé ; donc assurer des prestations de qualité n’est plus une option pour l’hôpital public, mais plutôt une obligation pour d’une part garder sa patientèle et de l’autre part améliorer son attractivité.

Nombreuses sont les défaillances que présente l’hôpital public marocain, les rapports de la cour des comptes, de la DEPP et même le rapport de la commission sur le nouveau modèle de développement confirme les insuffisances du mode de gouvernance et de gestion de ces établissements.  L’impact financier de ces insuffisances organisationnelles est bien lourd, mais le recours à la subvention a permis de compenser et de camoufler les pertes causées par ces insuffisances.

À l’échelle international, la recherche de nouvelles sources de financement et la demande en recettes supplémentaires influence largement le dialogue sur le financement de la santé^[24], tandis que les enjeux budgétaires et la gestion financière globale reste des questions moins souvent abordées. Pour l’hôpital aborder la question d’insuffisance de fonds alloués au système de financement doit être secondaire dans un cadre où les entités composant le système présentent des insuffisances organisationnelles majeurs, ne permettant pas de rapporter chaque dirham dépensé à l’usager (LOLF). Il est donc primordial de commencer à soigner les sources de gaspillage des fonds dans le système de santé avant de demander de nouvelles injections de fonds.

Mettre en place un système de contrôle interne permettant de donner une assurance raisonnable sur la traçabilité des actes, l’implication et la responsabilisation des tous les acteurs quel que soit leur niveau ou fonction dans l’hôpital, est le garant pouvant permettre de rapporter les dépenses engager aux patients. L’identification des dépenses utiles de celles pouvant être réduites ou même supprimées et donc la rationalisation des dépenses. Rapporter les dépenses aux usagers, signifie l’élaboration d’une facture garantissant les droits de l’établissement en termes de recouvrement auprès des tiers payants. Ces tiers payants disposent donc d’un pouvoir de contrôle sur les recettes des établissements de soins par le biais de la nouvelle tarification basée sur les coûts. L’implantation d’une comptabilité analytique est donc devenue incontournable. La justification des sources de déficit va constituer la base de négociation des bases de remboursement avec les assurances et la base de demande d’éventuel subvention d’équilibre.

L’apport du contrôle interne dans la réussite de l’adaptation de l’hôpital aux exigences de la reforme

Le contrôle interne^[25] est un système intégré mis en œuvre par le conseil, le management et les Collaborateurs d’une entité, dans le but de fournir une assurance raisonnable quant à la réalisation des objectifs liés à la conformité aux lois et règlements, à la performance des opérations, à la sauvegarde du patrimoine et à la fiabilité des informations. En effet, le « contrôle interne » peut être conçu comme un outil managérial permettant aux entités d’atteindre leurs principaux objectifs, d’améliorer et de maintenir leurs performances. La mise en place d’un « système de contrôle interne » assure à ces entités de développer, des dispositifs de management lui permettant de maîtriser les risques en les ramenant à des niveaux acceptables, et de s’adaptent aux mutations de l’environnement économique et opérationnel. Il comprend les structures organisationnelles, les méthodes, les procédures et de l’audit interne.

Le cadre de référence de l’AMF^[26] (Autorité française des Marchés Financiers) traduit la contribution du contrôle interne dans la maitrise des activité, l’efficacité des opérations et l’optimisation de l’utilisation des ressources en objectifs essentiels :

• La conformité aux lois et règlements
• L’application des instructions de la direction générale
• La sauvegarde des actifs
• La prévention et la détection des fraudes et irrégularités
• La fiabilité des informations financières

Ainsi, l’AMF^[27] prévoit que la mise en place d’un dispositif de contrôle interne doit prévoir :

« • une organisation comportant une définition claire des responsabilités, disposant des ressources et des compétences adéquates et s’appuyant sur des systèmes d’information, sur des procédures ou modes opératoires, des outils et des pratiques appropriés ;

• la diffusion en interne d’informations pertinentes, fiables, dont la connaissance permet à chacun d’exercer ses responsabilités ;
• un dispositif de gestion des risques, visant à recenser, analyser et traiter les principaux risques identifié s au regard des objectifs de la société ;
• des activités s de contrôle, proportionnées aux enjeux propres à chaque processus, et conçues pour s’assurer que les mesures nécessaires sont prises en vue de maîtriser les risques susceptibles d’affecter la réalisation des objectifs ;
• une surveillance permanente, portant sur le dispositif de contrôle interne ainsi qu’un examen régulier de son fonctionnement. »

La gestion et le contrôle financiers relève de la responsabilité de la direction notamment à travers la planification budgétaire, la mise en œuvre et le contrôle des plans financiers, de la comptabilité et le reporting financier qui contribuent à l’atteinte des objectifs de l’organisation, en termes de sauvegarde des actifs, de la maitrise des opérations et la prévention et la détection des fraudes et des irrégularités.

Ainsi, Le contrôle interne comptable, étant un sous-ensemble du contrôle interne, se définit comme : « L’ensemble des dispositifs, organisés, formalisés et permanents, choisis par l’encadrement, mis en œuvre par les responsables de tous niveaux pour maîtriser le fonctionnement de leurs activités financière et patrimoniale ; ces dispositifs sont destinés à fournir une assurance raisonnable quant à la réalisation de l’objectif de qualité comptable » ^[28].

Le contrôle interne comptable et financier contribue pleinement dans la gouvernance de des organisation en matière financière et suppose, pour qu’il soit efficace, l’implication de top management dans la démarche de maîtrise des risques pouvant toucher tous les engagements budgétaires, les décaissements, les recettes, les procédures d’appel d’offres, la passation des marchés et le recouvrement des créances^[29], tout en assurant sur la séparation des taches.

Le contrôle interne dans les établissements publics n’est pas une notion nouvelle même si le l’amélioration de sa qualité et de sa pertinence est une question d’actualité ; En effet, l’organisation comptable et financière s’appliquant à l’État faisait d’ores et déjà appel à des procédures concourant à la mise en place des dispositifs de contrôle interne, parmi lesquelles on peut citer :

• La séparation des rôles et responsabilité des acteurs au sein des processus, entre un ordonnateur, un comptable et un contrôleur public, (la loi n° 61-99 relative à la responsabilité des ordonnateurs, des contrôleurs et des comptables publics) ; le premier étant à l’initiative des opérations financières mais ne pouvant les dénouer sans l’intervention du deuxième et le troisième qui intervient pour fonction du contrôle des engagement des dépenses et du contrôle financier ;
• Les obligations s’appliquant aux agents de l’État en vertu du statut de la fonction publique ;
• Des points de contrôle fixés par le règlement général sur la comptabilité publique (par exemple, les contrôles de la validité de la dépense que les comptables assignataires sont tenus d’exercer, avant visa pour paiement vertu de l’article 11 du règlement général de la comptabilité publique) ;
• Les obligations liées à la tenue de la comptabilité (article 31 de la LOLF 130-13) et à la reddition annuelle des comptes (article 33 de la LOLF 130-13)^[30]
• Les contrôles exercés par les inspections ministérielles, les corps d’audit et les juridictions financières.

La mise en place, l’opérationnalisation et le renforcement du système de contrôle interne constitue l’une des recommandations majeures sur lesquels la cours des comptes^[31] et la direction des Entreprises Publiques et de la Privatisation^[32] insistent dans ses derniers rapports publiés concernant les Etablissements publics dans le but d’amélioration de la transparence et la gestion de ces établissements.

L’évaluation du système de contrôle interne dans le secteur de la santé par la cour des comptes en 2018 a soulevé quelques observation et insuffisances que présente les dispositifs du contrôle interne

Notamment le manque d’intégration des systèmes d’information permettant de suivre les patients et leurs visites aux hôpitaux publics, la sous exploitation des projets informatique de modernisation des centres hospitaliers et du carène au niveau du suivis et d’évaluation des système de contrôle interne. Ainsi, nombreuses sont les insuffisances d’ordre organisationnelles qui impacte la mise en place effective du contrôle interne au niveau de l’hôpital ; il s’agit notamment :

• Le circuit patient non maitrisé ; les établissements publics de santé manquent de la normalisation des processus que les patients peuvent parcourir durant leur séjour à l’hôpital. C’est la base pour une maitrise et détermination des coûts standard des pathologies.
• Le problème de transparence et de visibilité sur l’activité réelle des services ; définir l’activité ou de la fonction de production des soins des services est l’une des étapes élémentaires déterminantes de la raison d’être même du service et base de conception de la stratégie relative à ce service. Le domaine de la médecine se caractérise par une évolution continue, des nouvelles pathologies apparaissent et d’autres disparaissent, la NGAP représente le repère des actes de médecine et de chirurgie définis depuis 2006^[33].
• Le manque de traçabilité: les processus de prise en charge médicale ne se traduisent pas par des informations administratives permettant de rattacher les prestations aux patients qui en a bénéficié. Ainsi, à ce niveau il est impossible de repérer les dépenses essentielles de celles qui constitues des dépenses supplémentaires inutiles.
• Faible implication des acteurs de diffèrent niveau hiérarchique dans la mise en place d’un système de contrôle interne de la chaine Accueil-Facturation-Recouvrement
• Le suivis des dossiers de recouvrement est le dernier souci pour l’hôpital public,
• Absence d’organigrammes fonctionnels, de manuels de procédures opérationnels et des descriptifs de postes identifiant les acteurs, leurs missions et attributions dans tout le processus de la chaine Accueil-Facturation-Recouvrement.
• Absence d’une culture de suivis et de reporting.

La persistance de ces insuffisances remonte à la défaillance de système de contrôle interne dans les hôpitaux publics ; un phénomène pouvant remettre en cause la pérennité de ces derniers dans le cadre de la présente réforme qui, se base, sur les recettes propres comme source principale de financement de tout établissement. Disposer d’une vision stratégique sur le financement desdits devient un impératif auparavant, marginalisé même dans les Projets d’Etablissements Hospitalier (PEH).

Mettre en place un système de contrôle interne permettant de donner une assurance raisonnable sur la traçabilité des actes, l’implication et la responsabilisation des tous les acteurs quel que soit leur niveau ou fonction dans l’hôpital, est le garant pouvant permettre de rapporter les dépenses engager aux patients. L’identification des dépenses utiles de celles pouvant être réduites ou même supprimées et donc la rationalisation des dépenses. Rapporter les dépenses aux usagers, signifie l’élaboration d’une facture garantissant les droits de l’établissement en termes de recouvrement auprès des tiers payants. Ces tiers payants disposent donc d’un pouvoir de contrôle sur les recettes des établissements de soins par le biais de la nouvelle tarification basée sur les coûts. L’implantation d’une comptabilité analytique est donc devenue incontournable. La justification des sources de déficit va constituer la base de négociation des bases de remboursement avec les assurances et la base de demande d’éventuel subvention d’équilibre.

La voie vers l’autonomie financière des établissement publics de santé, nécessite la mise en place d’un Système de contrôle interne de la chaine accueil-facturation-recouvrement retraçant à un degré raisonnable tous les actes réalisés auprès d’un patient d’une part.  Et de l’autre part, assurant une adéquation entre le coût réellement supporté et le montant facturé.

L’impact financier de ces insuffisances organisationnelles est bien lourd, mais le recours à la subvention forfaitaire dont bénéficie les Etablissements Publics de Santé permet de compenser et de camoufler les pertes causées par ces insuffisances. Dans ce cadre l’analyse de la littérature sur le financement du système de santé au niveau international, se focalise sur l’insuffisance des fonds alloués au système de santé. À notre sens, aborder la question d’insuffisance de fonds alloués au système de financement doit être secondaire dans un cadre où les entités composant le système présentent des insuffisances organisationnelles majeurs, ne permettant pas de rapporter chaque dirham dépensé à l’usager (LOLF). Il est donc primordial de commencer à soigner les sources de gaspillage des fonds dans le système de santé avant de demander de nouvelles injections de fonds.

Conclusion

Traditionnellement, le dialogue sur le financement de la santé est largement orienté vers la recherche des recettes supplémentaires et de nouvelles sources de financement [3], au lieu de se focaliser sur la gestion financière globale du secteur public et les enjeux budgétaires qui sont des questions bien moins souvent abordées.

Au Maroc, l’avènement de la loi 09-21 relative à la protection sociale démontre la volonté politique d’extension de la population couverte avec un objectif ultime de la couverture universelle de toute la population. La venue de la loi 06-22 relative au système nationale de santé visant la mise à niveau du system de santé dans son ensemble.

L’orientation de la réflexion vers l’hôpital est une question critique avec la mise en place de la nouvelle réforme ; du fait que l’hôpital est le premier intervenant qui est touché par la réforme du système c’est l’hôpital public. Ces structures qui vont être face à l’impératif de générer des ressources propres à elles, doivent se poser des questions déjà sur l’utilisation des ressources dont elles disposent dans le cadre de l’ancien système (les subvention étant la source principale des ressources) et de lutter contre les gaspillage caractérisant les établissements publics d’une manière générale comme stipules les rapport de la cours des comptes et notamment celui de la commission sur le nouveau modèle de développement.

Le contrôle interne intervient dans ce cadre comme garant pour le top management de la mise en place des dispositifs concourant à la mise en place des orientation stratégiques notamment l’orientation vers l’autonomie financière de l’hôpital cadrée par la mise en place de la couverture médicale généralisé qui se base sur le principe de la justification de la prestation pour le remboursement et donc justifier ces dépenses pour garantir ces recettes.

La conception des dispositifs de contrôle interne opérationnels, qui sont adapté aux spécificités de l’hôpital demeure une nécessité notamment avec la mise en place de la nouvelle réforme touchant le système de santé dans son ensemble. Cette nouvelle réforme met l’hôpital devant l’impératif de la gestion des coûts de non qualité relatif à l’impact et l’occurrence des risques qu’il permet de maitriser. Un dispositif de contrôle interne permet de réduire ou supprimer ces coûts. La mise en place des systèmes de traçabilité formalise et le moyen par lequel les organisations peuvent identifier, mesurer d’une manière systématique et de gérer ces risques. Et pourtant, ces risques existent mais on ne s’en aperçoit que lorsqu’ils se réalisent et ça devient alors trop tard pour agir et donc subir leurs conséquences et constater le coût pour l’organisation que ce soit sur son résultat ou sur son image vis-à-vis des parties prenantes avec lesquels elle interagit.

La conception et la mise en place des politiques et procédures formelles et opérationnels, la séparation des taches et la définition claire des rôles et responsabilités de tous les intervenant dans les processus s’imposent comme des facteurs déterminant pour d’un système de contrôle interne efficace et opérationnel garantissant l’atteinte des objectifs relatif à la conformités aux lois et règlements en place, l’efficacité des opérations et de la fiabilité de l’information financière contenue dans les reporting financiers. Tout en garantissant :

• Une structure organisationnelle qui définit des lignes claires d’autorité et de responsabilités pour contrôler le respect des politiques établies ;
• Évaluations efficaces des risques ;
• Des rapports financiers, opérationnels et réglementaires précis et en temps opportun ;
• Des procédures adéquates pour sauvegarder et gérer les actifs ; et
• Respect des lois et réglementations applicables.

C’est vrai qu’avec le progrès technologique nombreux contrôles internes sont programmés directement dans des progicielle intégrés dans le cadre des opérations routinière de saisie, de traitement ou d’extraction de données. D’autres contrôles impliquent des activités procédurales standardisées dans les politiques des établissements publics. L’importance relative d’un contrôle individuel, ou son absence, doit être considérée dans le contexte d’autres contrôles.

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Webographie

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• Dahir n° 1-15-62 du 14 chaabane 1436 (2 juin 2015) portant promulgation de la loi organique n° 130-13 relative à la loi de finances
• Guide des déterminants de la dépense LOLF n° 130-13
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• Loi-cadre n° 69-19 portant réforme fiscale du 26-07-2021
• La loi cadre 09-21 du 23 mars 2021 relative de la protection sociale
• La loi-cadre n°06.22 du 9 décembre 2022 relative au système national de santé
• La Loi n° 27-22 complétant et modifiant la loi n° 65-00 du 25 novembre 2022
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• La circulaire du chef du gouvernement n°6/18 du 30 mars 2018
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• Rapport CNS 2018
• « Réalisations Phares 2022/2023 La refonte en progrès… », REVUE N°2 DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PROTECTION SOCIALE.

[1]  Rapport CNS 2018

[2] Kutzin, Joseph. (‎2008)‎. « Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs. Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de l’Europe », page 1. https://apps.who.int/iris/handle/10665/107900

[3] Hiroko Norimatsu, Pascal Cazenave-Tapie. Techniques d’observation en Sciences humaines et sociales. 52ème Congrès International Société d’Ergonomie de Langue Française, Sep 2017, Toulouse, France. pp.529-532. Hal-01990071

[4] Roemer, M. I. (1993). National Health Systems Throughout the World. Annual Review of Public Health, 14(1), 335–353. Doi :10.1146/annurev.pu.14.050193.002003

[5] Article 3 de la loi-cadre n° 06-22 relative au système national de santé.

[6] Rapport sur la santé dans le monde 2000

[7] Organisation mondiale de la Santé, McIntyre, Diane & Kutzin, Joseph. (‎2017)‎. Diagnostic pour le financement de la santé : les bases de l’élaboration d’une stratégie nationale. Organisation mondiale de la Santé. https://apps.who.int/iris/handle/10665/253471. Page 3

[8] OCDE (2021), Panorama des administrations publiques 2021, Éditions OCDE, Paris, https://doi.org/10.1787/9556b25a-fr.

[9]     https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)

[10] OCDE (2021), Panorama de la santé 2021 : Les indicateurs de l’OCDE, Éditions OCDE, Paris, https://doi.org/10.1787/fea50730-fr.

[11] WHO, Rapport sur la santé dans le monde 2010 : Le financement des systèmes de santé : Le chemin vers une couverture universelle, page13

[12] Kutzin, Joseph. (‎2008)‎. Politique de financement de la santé : un guide à l’intention des décideurs. Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de l’Europe. https://apps.who.int/iris/handle/10665/107900 , page 18

[13] Stratégie nationale de financement de la santé avril 2021, page 6

[14] Le nouveau modeler de développement, rapport général, avril 2021

[15] Le nouveau modeler de développement, rapport général, avril 2021 page 31

[16] Rapport sur la santé dans le monde, 2010 – Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010.

[17] « Réalisations Phares 2022/2023 La refonte en progrès… », REVUE N°2 DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PROTECTION SOCIALE

[18] « Réalisations Phares 2022/2023 La refonte en progrès… », REVUE N°2 DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PROTECTION SOCIALE page 07

[19] « La constitution Edition 2011 », série « documentation juridique Marocaine », page 15.

[20] « Réalisations Phares 2022/2023 La refonte en progrès… », REVUE N°2 DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PROTECTION SOCIALE page 13

[21] Ministère de la santé, « stratégie nationale de financement de la santé », 2021, page 17

[22] Hariti, A. E. (1988). Le Système de Santé au Maroc entre les Contraintes Financières et les Exigences Sociales. Africa Development / Afrique et Développement, 13(2), 5–27. http://www.jstor.org/stable/24486653

[23] Guide des déterminants de la dépense

[24] Maeda, A., et al., Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development: A Synthesis of 11 Country Case Studies. Directions in Development. 2014, Washington, DC : World Bank.

[25] IFACI, PWC, (2014), « COSO – Référentiel intégré de contrôle interne : Principes de mise en œuvre et de pilotage », Eyrolles, 2014.

[26] Autorité des marchés financiers 2010 op.cit., p8

[27] Version de juillet 2010, accessible sur le site internet de l’IFACI (www.ifaci.com) et de l’AMF (www.amf-france.org).

[28] « Contrôle interne comptable de l’État » Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Réforme de l’État (France) – septembre 2010

[29] de KONING, Robert, 2007, “PIFC A European Commission initiative to build new structures of Public internal control in applicant and third-party countries”, Drs Robert P.J. de Koning Sint Katharina Lombeek Belgium (January 2007),

[30] Dahir n° 1-15-62 du 14 chaabane 1436 (2 juin 2015) portant promulgation de la loi organique n° 130-13 relative à la loi de finances.

[31] Rapport de la cour des comptes 2021-2022

[32] Rapport annuel DEPP 2020

[33] https://www.cnss.ma/fr/content/ngap-nabm